간수치가 높다고요? 지방간, 방치하면 간경변으로 가는 가장 흔한 길입니다

결론부터 말씀드리겠습니다. 건강검진에서 발견되는 간수치 상승의 가장 흔한 원인은 지방간이며, 비알코올성 지방간의 약 20~30%는 지방간염으로 진행하고 그중 일부는 간섬유화·간경변으로 비가역적으로 진행합니다. 체중을 7~10% 감량하면 지방간염의 80% 이상이 호전됩니다.

건강검진 결과지를 들고 진료실에 오시는 분 중 가장 많이 듣는 첫 마디가 있습니다. "선생님, 저는 술도 거의 안 마시는데 간수치가 왜 이렇게 높아요?" 그러면 저는 결과지의 AST, ALT 수치 옆에 적힌 복부 초음파 소견을 먼저 봅니다. 거의 예외 없이 "경도~중등도의 지방간 소견"이라는 문구가 적혀 있습니다.

서울대병원 전임의 시절부터 외래에서 가장 많이 본 간 질환이 바로 이것입니다. 한국인 성인 3명 중 1명이 가지고 있는 질환이고, 비만·당뇨·이상지질혈증이 있다면 그 비율은 70%를 넘어갑니다. 그런데도 환자분들 대부분은 "지방간은 그냥 살이 좀 찐 거 아닌가요?" 정도로 받아들입니다. 솔직히 말씀드리면, 지방간을 단순히 '간에 기름이 좀 낀 상태'로만 이해하시면 5년, 10년 뒤에 후회할 수 있습니다.

오늘은 지방간이 왜 생기는지, 간수치가 무엇을 의미하는지, 그리고 어떻게 되돌릴 수 있는지를 내과 전문의 입장에서 차근차근 설명드리겠습니다. 특히 7~8월 무더위와 함께 회식·음주가 잦아지는 시기, 그리고 위염·소화기 증상이 급증하는 계절성을 함께 짚어보겠습니다.

도대체 왜 내 간에 기름이 끼는 걸까

간은 우리 몸의 화학 공장입니다. 음식으로 들어온 탄수화물·지방·단백질을 분해하고 합성하고 저장하는 곳이죠. 그런데 이 공장이 처리 용량을 초과하는 원료를 계속 받으면 어떻게 될까요? 처리되지 못한 원료가 공장 바닥에 쌓이기 시작합니다. 간세포 안에 중성지방(triglyceride)이 풍선처럼 부풀어오르는 것이 바로 지방간의 본질입니다.

병태생리를 좀 더 들어가 보겠습니다. 간세포에 지방이 축적되는 경로는 크게 네 가지입니다. 첫째, 식이로 들어온 지방산이 직접 간으로 유입되는 경로. 둘째, 지방조직에서 분해되어 혈중으로 나온 유리지방산(free fatty acid)이 간으로 흘러들어오는 경로. 셋째, 간 자체가 탄수화물을 원료로 새로운 지방을 만들어내는 de novo lipogenesis 경로. 넷째, VLDL(초저밀도 지단백)을 통한 지방 배출이 줄어드는 경로입니다.

이 네 가지 통로가 한꺼번에 망가지는 상태가 인슐린 저항성입니다. 인슐린이 제 역할을 못 하면 지방조직에서 지방산이 통제 없이 풀려나오고, 간에서는 포도당을 지방으로 바꾸는 효소(SREBP-1c, ChREBP 등)가 과도하게 활성화됩니다. 그래서 비알코올성 지방간은 사실상 '간에 나타난 대사증후군'이라고 부르는 게 더 정확합니다.

여기서 중요한 건 이겁니다. 단순히 지방이 쌓인 상태(simple steatosis)에서 멈추면 다행이지만, 약 20~30%의 환자는 지방간염(NASH, non-alcoholic steatohepatitis)으로 진행합니다. 이 단계에서는 간세포 내 지방이 산화 스트레스를 유발하면서 미토콘드리아가 손상되고, 활성산소(ROS)가 폭발적으로 분비되면서 간세포가 죽기 시작합니다. 죽은 간세포 자리에는 콜라겐이 깔리고, 이게 누적되면 간섬유화·간경변으로 갑니다.

면역계도 가만히 있지 않습니다. 간 내 대식세포인 쿠퍼세포(Kupffer cell)가 활성화되면서 TNF-alpha, IL-6 같은 염증성 사이토카인을 분비합니다. 이것이 다시 인슐린 저항성을 악화시키는 악순환의 고리가 만들어집니다. 류마티스 관절염에서 활막 대식세포가 염증을 매개하는 것과 메커니즘이 놀랄 만큼 비슷합니다. 지종대 등(2011)의 대한류마티스학회지 연구에서도 대식세포의 사이토카인 분비가 만성 염증의 핵심 동력임이 잘 정리되어 있습니다.

비유하자면 이렇습니다. 지방간 초기는 창고에 박스가 쌓인 상태입니다. 박스를 치우면 창고는 멀쩡합니다. 그런데 박스가 너무 많이 쌓여서 벽을 누르고, 그 압력으로 벽에 금이 가기 시작한 게 지방간염입니다. 이 금을 시멘트로 메우면서 벽이 두꺼워지고 굳어진 게 간섬유화·간경변입니다. 시멘트로 굳어버린 벽은 다시 부드러운 벽으로 돌아오지 않습니다.

알코올성 지방간과 비알코올성 지방간, 같은 듯 다릅니다

지방간을 이야기할 때 가장 먼저 구분해야 할 것이 음주 여부입니다. 그런데 환자분들 중에 "저는 술 안 마시는데요"라고 하시면서 사실은 일주일에 소주 두 병씩 드시는 분이 많습니다. 의학적으로 '비알코올성'으로 분류되려면 남성은 하루 30g 미만(소주 2잔 미만), 여성은 하루 20g 미만(소주 1.5잔 미만)의 음주여야 합니다.

알코올은 간에서 ADH(알코올 탈수소효소)와 CYP2E1을 통해 대사되는데, 이 과정에서 아세트알데하이드가 생성됩니다. 이 물질이 간세포 단백질에 부가물(adduct)을 형성하면서 직접적인 독성 손상을 유발합니다. 동시에 NADH가 과잉 생성되면서 지방산 산화가 억제되고 지방 합성이 촉진됩니다. 결과적으로 알코올성 지방간은 단순 지방 축적이 아니라 처음부터 염증과 세포 손상을 동반합니다.

반면 비알코올성 지방간은 인슐린 저항성·내장지방 축적이 핵심입니다. 그래서 치료 전략이 완전히 달라집니다.

여기서 한 가지 강조하고 싶은 점이 있습니다. AST/ALT 비율은 임상에서 굉장히 유용한 지표입니다. AST가 ALT의 2배 이상이면 알코올성을 강력히 시사하고, 1 미만이면 비알코올성을 시사합니다. 그런데 만약 AST/ALT 비율이 1을 넘기 시작하면(예: 비알코올성인데 AST가 점점 따라잡는다면) 간섬유화가 진행 중이라는 신호일 수 있어 정밀 검사가 필요합니다.

피검사에서 우리가 보는 것들

간수치는 보통 다섯 가지를 봅니다. AST(GOT), ALT(GPT), GGT, ALP, 빌리루빈입니다. 각각이 무엇을 의미하는지 알아두시면 결과지를 읽기가 훨씬 쉬워집니다.

ALT는 간세포 내에 가장 풍부하게 존재하는 효소입니다. 그래서 ALT 상승은 간세포 손상을 가장 직접적으로 반영합니다. 정상치는 보통 40 U/L 이하지만, 최근 가이드라인에서는 남성 30, 여성 19 이하를 진정한 정상으로 봐야 한다는 의견이 우세합니다. 즉 ALT가 35라고 해서 안심할 수 없다는 뜻입니다.

AST는 간뿐 아니라 심장, 근육, 적혈구에도 존재합니다. 그래서 AST만 단독으로 올라간 경우에는 간 문제가 아닐 수도 있습니다. 격렬한 운동 직후나 근육 손상 시 AST가 일시적으로 올라갑니다. 실제로 임상에서는 비외상성 횡문근융해증으로 AST가 1000 이상까지 치솟는 경우도 봅니다. 김문재(2004) 대한내과학회지 논문에서 횡문근융해증의 임상 양상이 잘 정리되어 있는데, 이런 경우 ALT보다 AST가, 그리고 CK가 훨씬 더 높이 올라가는 패턴을 보입니다.

GGT는 알코올과 약물에 가장 민감합니다. 음주를 끊으면 2~3주 안에 정상화되는 경우가 많아 음주력 추적에 유용합니다. 또한 담도계 질환에서도 상승합니다.

ALP는 담도 폐쇄나 골 질환에서 상승합니다. 빌리루빈은 황달의 지표죠.

그런데 가장 중요한 사실이 하나 있습니다. 간수치가 정상이라고 해서 간이 건강하다는 보장은 없습니다. 비알코올성 지방간 환자의 약 절반 이상은 간수치가 정상 범위 안에 들어옵니다. 심지어 간섬유화가 어느 정도 진행된 환자에서도 간수치가 정상인 경우가 있습니다. 그래서 복부 초음파는 필수이고, 의심되는 경우에는 FibroScan(간섬유화스캔)이나 NFS(NAFLD Fibrosis Score), FIB-4 index 같은 비침습 평가도 활용해야 합니다.

특히 당뇨병 환자에게서 지방간이 동반된 경우 간섬유화 위험이 훨씬 높습니다. 국내 대한당뇨병학회지의 여러 연구에서도 제2형 당뇨병과 비알코올성 지방간염의 강한 연관성이 반복적으로 확인되고 있고, 당화혈색소가 높을수록 간섬유화 위험이 비례적으로 증가합니다.

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약을 쓸까, 안 쓸까 — 지방간 치료의 핵심

지방간 치료의 첫 번째이자 가장 강력한 무기는 약이 아니라 체중 감량입니다. 이건 제가 환자분들께 강조하고 또 강조하는 부분입니다.

체중 감량의 효과는 용량 의존적입니다. 체중을 3% 감량하면 단순 지방 축적이 호전되고, 5% 감량하면 지방간염이 개선되고, 7~10% 감량하면 간섬유화까지 호전됩니다. 그리고 결정적인 점은 이게 식이와 운동만으로도 충분히 달성 가능한 목표라는 것입니다.

식이는 지중해식 식단이 가장 근거가 강합니다. 정제 탄수화물(흰쌀, 흰빵, 설탕)을 줄이고, 통곡물·채소·올리브유·생선·견과류를 늘리는 패턴입니다. 특히 과당(fructose)은 간에서 직접 지방으로 전환되는 비율이 가장 높은 당입니다. 음료수, 액상과당, 시럽이 들어간 음식이 간에 가장 나쁜 이유가 여기 있습니다.

운동은 유산소와 근력 운동을 병행해야 합니다. 유산소는 주 150분 이상의 중강도 운동(빠르게 걷기, 자전거)이 표준이고, 근력 운동은 주 2~3회 권장합니다. 근육은 포도당을 가장 많이 소비하는 조직입니다. 근육량이 늘면 인슐린 저항성이 개선되면서 간 지방도 같이 빠집니다. 류마티스 환자나 골다공증 환자에서도 근력 운동을 강조하는 이유가 비슷한 맥락에서 이해될 수 있습니다.

약물 치료는 어떨까요? 비알코올성 지방간염이 조직검사로 확진된 경우에 한해 다음 약물이 고려됩니다.

최근 가장 주목받는 약물은 GLP-1 작용제 계열입니다. 세마글루타이드(위고비/오젬픽)와 티르제파타이드(마운자로)는 본래 당뇨와 비만 치료제로 개발됐지만, 체중 감량 효과가 워낙 강력해서 지방간 개선에도 효과가 입증되고 있습니다. 단, 약은 어디까지나 보조 수단이고 식이·운동을 대체할 수는 없습니다.

저희 병원 비만 클리닉에서도 마운자로·위고비 치료를 진행하고 있는데, 시작 전에 반드시 간 기능 검사와 복부 초음파를 시행합니다. 간 상태를 모르고 약만 쓰는 건 환자 안전 측면에서 권장되지 않습니다.

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7~8월 여름, 간 건강에 더 위험한 계절인 이유

여름철은 간에 부담이 가중되는 시기입니다. 환자 통계를 보면 7~8월에 상세불명의 위염이 평년 대비 77~96% 증가하고, 신경통 증상도 급증합니다. 이 패턴에는 공통된 배경이 있습니다.

첫째, 여름철 음주가 늘어납니다. 회식, 야외 모임, 휴가지 음주가 겹치면서 간이 처리할 알코올 양이 평소보다 크게 늘어납니다. 둘째, 더위로 인한 탈수가 간 혈류를 감소시킵니다. 셋째, 야식과 폭식 패턴이 정착되기 쉽습니다. 넷째, 무더위로 인한 운동량 감소가 인슐린 저항성을 악화시킵니다.

특히 위염과 지방간은 같은 환자에게서 자주 동반됩니다. 알코올, 비스테로이드성 소염제(NSAIDs), 스트레스가 위 점막을 손상시키면서 동시에 간 대사에도 부담을 주는 구조이기 때문입니다. 서울대 내과전공의 매뉴얼의 소화기 챕터에서도 만성 음주자에게서 위장관 질환과 간질환이 함께 동반되는 패턴이 잘 정리되어 있습니다.

올여름 건강검진에서 간수치 상승이나 위염 진단을 받으셨다면, 그 두 가지가 따로 노는 게 아니라 같은 뿌리에서 자란 두 가지일 가능성이 높습니다. 한쪽만 치료해서는 다른 쪽이 다시 끌어내립니다.

일상에서 이것만은 꼭 지키세요

지방간 진단을 받으신 분께 제가 외래에서 반복해서 강조하는 생활 수칙들입니다.

금주가 아닌 절주가 아닌, 가능하면 단주를 권합니다. 비알코올성이라고 진단받으셨더라도, 술은 지방간을 악화시키는 가장 강력한 단일 인자입니다. 절주는 사실상 지키기 어렵습니다. 한 잔이 두 잔이 되고, 한 번이 일주일이 됩니다.

과당이 든 음료를 끊으세요. 탄산음료, 과일주스, 시럽 커피, 액상과당이 들어간 가공식품을 단호하게 끊으셔야 합니다. 과일은 통째로 드시는 건 괜찮지만, 갈아서 주스로 만드는 순간 과당 흡수 속도가 폭발적으로 빨라집니다.

저녁 식사를 일찍 끝내세요. 밤늦은 식사는 간에 지방 합성을 강제로 시키는 가장 확실한 방법입니다. 잠들기 최소 3시간 전에는 식사를 끝내는 게 좋습니다.

커피는 친구입니다. 의외라고 생각하실 수 있는데, 적정량의 커피(하루 2~3잔)는 지방간염과 간섬유화 진행을 늦춘다는 연구 결과가 있습니다. 단, 설탕·시럽 없이 블랙으로 드셔야 합니다.

근력 운동을 추가하세요. 유산소만으로는 부족합니다. 스쿼트, 런지, 푸시업 같은 자기 체중 운동만으로도 충분합니다. 주 2~3회, 1회 20분만 꾸준히 하셔도 6개월 후에 간수치가 달라집니다.

약을 줄이세요. 한약, 건강기능식품, 정체불명의 보조제가 간을 가장 많이 망가뜨립니다. "간에 좋다"는 광고를 가장 의심해야 합니다. 진짜 간에 좋은 것은 약을 끊는 것입니다. 처방약이 아닌 모든 보조제는 복용 전 반드시 의료진과 상의하시기 바랍니다.

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맺음말

지방간은 '간에 기름 좀 낀 상태'가 아니라 간에 나타난 대사 질환의 첫 신호입니다. 단순 지방 축적 단계에서는 체중 7~10% 감량만으로도 완전히 되돌릴 수 있지만, 섬유화가 시작되면 시계를 거꾸로 돌리기가 점점 어려워집니다.

건강검진에서 지방간이나 간수치 상승을 발견하셨다면, 그 시점이 가장 좋은 치료 시작 시점입니다. 약보다 먼저 시작해야 할 것은 식이와 운동, 그리고 절주입니다. 약은 그다음이고, 약을 쓰더라도 약만으로는 안 됩니다.

본 콘텐츠는 의학 정보 제공 목적이며, 개인별 차이가 있으므로 전문의 상담을 권합니다. 시청역·중구 지역에서 간 건강 관리, 지방간 치료, 비만 클리닉 상담이 필요하시면 현명신경외과의원 내과로 내원해 주시기 바랍니다.

현명신경외과의원 내과 · 정지인 원장 · 내과 전문의 · 류마티스내과 세부전공
서울대병원 전임의 수련
진료: 시청역 도보 3분 · 서울특별시 중구 서소문로 120 ENA센터 3층
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