젊은 여성의 빈혈, 월경과다가 원인일 수 있습니다

결론부터 말씀드리겠습니다. 가임기 여성 빈혈의 가장 흔한 원인은 월경과다로 인한 철 결핍이며, 원인 치료 없이 철분제만 복용하면 끝없는 재발의 굴레에 빠집니다. 30대 여성 환자분이 "철분제를 6개월 먹어도 또 어지러워요"라고 말씀하시면, 저는 거의 반사적으로 한 가지 질문을 드립니다. "생리량이 어떻게 되세요?"

서울대병원 전임의 시절, 류마티스내과 외래와 일반내과 외래를 오가며 가장 많이 보았던 환자군이 바로 이런 분들이었습니다. 젊고, 건강해 보이고, 직장 다니시고, 그런데 채혈해보면 헤모글로빈 9~10g/dL, 페리틴은 한 자릿수. 환자분 본인은 "원래 빈혈기 있어요"라고 가볍게 말씀하시지만, 그 "원래"가 실은 매달 60mL 이상의 출혈, 즉 진단 기준상 명확한 월경과다인 경우가 다수였습니다.

본원 내과에서도 최근 6개월간 상세불명의 철결핍빈혈로 내원하신 환자분이 18명에 이르렀고, 그중 가임기 여성이 압도적 다수를 차지했습니다. 7~8월 무더위가 시작되면 어지럼증과 무기력감을 호소하시며 오시는 분들이 부쩍 늘어나는데, 여름철 수분 손실과 만성 빈혈이 겹쳐 증상이 표면화되는 시점이기 때문입니다.

이 글에서는 왜 월경과다가 철결핍빈혈로 직결되는지, 어떻게 진단하고 어떻게 치료해야 재발 없이 끝낼 수 있는지를 정리해드리겠습니다.

왜 매달 같은 양인데 누구는 빈혈이 되고 누구는 안 되는가

먼저 숫자 얘기부터 짚어야 합니다. 정상 월경 출혈량은 한 주기당 평균 30~40mL입니다. 80mL를 초과하면 의학적으로 명확한 월경과다(menorrhagia)로 분류합니다. 그런데 환자분들께 "생리량이 많으세요?"라고 여쭤보면 거의 모든 분이 "보통이에요"라고 답하십니다. 비교 대상이 없기 때문입니다.

자가 진단의 객관적 기준은 단순합니다. 대형 패드를 2시간 이내에 갈아야 하거나, 야간에 새는 일이 매달 반복되거나, 500원 동전 이상의 혈괴(clot)가 자주 나오면 월경과다입니다. 이 기준 하나만 알려드려도 환자분들이 그제야 "그럼 저 많은 거였네요?"라고 말씀하십니다.

여기서 중요한 건 철분 손실량의 산수입니다. 적혈구 1mL에는 약 0.5mg의 철이 들어 있고, 80mL 출혈은 약 40mg의 철 손실을 의미합니다. 한국 여성의 평균 식이 철 흡수량은 하루 1~2mg에 불과합니다. 즉 월경과다 한 번이면 한 달 흡수량 전부를 단숨에 잃는 셈입니다. 여기에 임신·출산·다이어트·채식이 겹치면 저장철(ferritin)은 바닥을 칩니다.

면역계 비유를 잠깐 빌려보자면, 철분 대사는 가계부와 같습니다. 한 달 수입이 1만 원인데 매달 5만 원씩 지출하면 저축한 돈이 줄어드는 건 당연합니다. 그런데 환자분들은 "어제 시금치 많이 먹었어요"라고 말씀하시는데, 그건 가계부에 천 원 추가 입금된 정도일 뿐입니다. 손실 자체를 막지 않으면 매달 적자입니다.

도대체 내 몸 안에서 무슨 일이 벌어지고 있는가

철 결핍은 단계적으로 진행됩니다. 한 번에 빈혈이 오는 게 아니라, 저장철이 먼저 고갈되고, 그 다음에 운반철이 떨어지고, 마지막에야 헤모글로빈이 무너집니다. 그래서 헤모글로빈만 보는 건 빙산의 일각만 보는 셈입니다.

조직학적으로 들여다보면 이렇습니다. 정상적인 적혈구 생성은 골수에서 적아세포(erythroblast)가 분화하면서 헤모글로빈을 합성하는 과정으로 이루어지는데, 헤모글로빈 분자의 정중앙에는 헴(heme)이라는 구조가 있고 그 한가운데에 철 원자가 박혀 있습니다. 산소를 잡아주는 자석 같은 역할입니다. 철이 부족하면 적아세포가 헤모글로빈을 충분히 만들지 못하고, 그 결과 적혈구가 작고(소구성) 색이 옅게(저색소성) 만들어집니다. 이걸 검사상 MCV(평균적혈구용적) 감소, MCH(평균적혈구혈색소) 감소로 잡습니다.

국내 연구에서도 적혈구 생성과 철 대사의 관계는 거듭 확인되었습니다. 오윤주 등(대한골대사학회지, 2011)이 말기신부전 환자를 대상으로 조혈 상태와 칼슘-인-부갑상선 호르몬, 골밀도의 연관성을 분석한 연구에서, 만성적인 조혈 부전이 단순히 산소 운반의 문제를 넘어 골 대사와 전신 대사에 광범위한 영향을 미친다는 점이 보고된 바 있습니다. 빈혈을 "그냥 어지러운 거"로 가볍게 보면 안 되는 이유입니다.

증상도 단계별로 다릅니다. 페리틴만 떨어진 초기에는 자각 증상이 거의 없거나 피로감, 손발톱이 약해지는 정도입니다. 헤모글로빈이 떨어지기 시작하면 운동 시 호흡곤란, 가슴 두근거림, 어지럼증이 옵니다. 진행되면 손톱이 숟가락처럼 휘는 비반정성 손톱(koilonychia), 혀의 위축, 입꼬리 갈라짐(angular cheilitis), 그리고 의외로 많은 환자분이 호소하시는 하지불안증후군(restless legs syndrome) 까지 나타납니다. 밤에 다리가 자꾸 움찔거려서 잠을 못 잔다고 하시는 30대 여성 중 적지 않은 분이 페리틴 검사에서 한 자릿수가 나옵니다.

여기서 7~8월 계절적 맥락을 짚고 가겠습니다. 여름철에는 땀으로 인한 체액 손실과 식욕 저하가 겹쳐 만성 빈혈이 표면화되는 시기입니다. EMR 데이터를 봐도 7~8월에 어지럼증과 신경통, 위장 증상으로 내원하시는 환자분이 평소 대비 60% 이상 증가하는데, 그중 적지 않은 비율이 채혈 결과 빈혈로 확인됩니다.

피검사에서 정확히 뭘 확인해야 하는가

빈혈 환자분이 오시면 저는 최소 다섯 가지를 봅니다. 헤모글로빈만 보는 건 절대 안 됩니다.

이 중에서 가장 결정적인 게 페리틴입니다. 헤모글로빈이 아직 정상이어도 페리틴이 15 ng/mL 미만이면 이미 철 결핍이 진행되고 있는 상태이고, 페리틴이 30 ng/mL 미만이면 임상적으로 보충이 필요한 잠재성 철 결핍입니다. 그런데 일반 건강검진에서는 페리틴을 빼고 헤모글로빈만 보는 경우가 많습니다. 그래서 "건강검진에서 빈혈 없다고 했는데요?"라고 말씀하시는 환자분이 막상 페리틴을 측정해보면 5~8 ng/mL인 경우가 흔합니다.

그리고 반드시 확인해야 할 것이 C-반응성 단백질(CRP) 입니다. 페리틴은 급성기 반응 단백질(acute-phase reactant)이라서 염증이 있으면 거짓으로 올라갑니다. 류마티스 관절염, 루푸스 같은 자가면역질환을 동반한 환자분에서는 페리틴이 정상으로 보여도 실제로는 철 결핍일 수 있어, CRP와 함께 해석해야 합니다. 류마티스내과 전공자로서 이 부분을 특히 강조드립니다.

40세 이상이거나 변에 피가 비치는 분, 체중 감소가 동반된 분에서는 위장관 출혈 가능성을 반드시 배제해야 합니다. 위·대장 내시경 의뢰가 원칙입니다. "월경 때문이겠지" 하고 단정하면 위암·대장암·궤양을 놓칠 수 있어, 가임기 여성이라도 의심 소견이 있으면 내시경을 권합니다.

철분제, 그냥 먹는다고 다 흡수되는 게 아닙니다

철분제 복용에서 가장 많이 하시는 실수가 세 가지 있습니다.

첫째, 식사 직후 복용. 철분은 위산 환경에서 환원형(Fe²⁺)으로 전환되어야 흡수됩니다. 식사 직후에는 음식물이 위산을 희석시키고, 동시에 음식 속의 칼슘·탄닌·피틴산이 철분과 결합해 흡수를 방해합니다. 우유, 커피, 녹차와 함께 복용하면 흡수율이 절반 이하로 떨어집니다. 공복에 비타민C와 함께 복용하는 게 원칙이지만, 위장 부작용이 심한 분은 소량의 음식과 함께 복용하셔도 됩니다.

둘째, 매일 복용. 최근 임상 연구들이 일관되게 보여주는 사실은, 매일 복용보다 격일 복용이 흡수율이 더 높다는 점입니다. 매일 복용하면 헵시딘(hepcidin)이라는 호르몬이 올라가서 다음 날 흡수를 차단합니다. 격일로 한 알씩 복용하는 게 총 흡수량은 오히려 더 많습니다. 부작용도 줄고요. 의학 교과서와 최근 임상 가이드라인에서도 격일 복용을 권장하는 추세입니다.

셋째, 헤모글로빈 정상화되면 중단. 가장 흔한 실수입니다. 헤모글로빈이 정상으로 돌아왔다고 약을 끊으면 저장철이 비어있는 상태라 6개월 안에 재발합니다. 페리틴이 50 ng/mL 이상으로 회복될 때까지 최소 3~6개월은 더 복용해야 합니다.

철분제 종류별로 흡수율과 부작용이 다릅니다.

위장 부작용으로 경구 복용이 어려운 분, 또는 페리틴이 5 이하로 심한 결핍이 있는 분에서는 정맥주사 철분 보충을 시행합니다. 본원에서도 외래에서 안전하게 시행하고 있으며, 한 번에 500~1000mg을 보충할 수 있어 3개월 이상의 경구 복용 효과를 단번에 얻습니다. 단, 아나필락시스 위험이 있어 반드시 의료기관에서 모니터링 하에 시행해야 합니다.

원인을 잡지 않으면 끝없이 재발합니다

여기가 핵심입니다. 월경과다라는 출혈원을 그대로 두고 철분제만 평생 먹는 건 밑 빠진 독에 물 붓기입니다. 산부인과 협진으로 원인을 찾아야 합니다.

월경과다의 주요 원인은 자궁근종, 자궁선근증, 자궁내막용종, 배란 장애, 갑상선기능저하증, 응고장애 등입니다. 30~40대 여성에서 가장 흔한 건 자궁근종과 자궁선근증입니다. 한 번이라도 산부인과에서 초음파를 받지 않은 분은 반드시 의뢰드립니다.

치료 옵션은 원인에 따라 다양합니다. 호르몬 자궁내장치(미레나), 경구피임약, 자궁근종 색전술, 자궁근종 절제술 등이 있고, 출산을 마치셨다면 자궁내막 절제술도 선택지가 됩니다. 호르몬 자궁내장치는 월경혈을 평균 80~90% 감소시켜 빈혈 재발 위험을 결정적으로 낮춥니다.

추가로 갑상선기능검사(TSH, free T4)와 응고 검사도 한 번 확인하시는 게 좋습니다. 갑상선기능저하증은 월경과다의 흔한 숨은 원인이고, 폰빌레브란트병 같은 응고장애도 의외로 빈도가 낮지 않습니다.

[[관련글: 메토트렉세이트 복용 시 반드시 알아야 할 주의사항]] — 류마티스 환자분 중 빈혈이 동반된 경우 메토트렉세이트와의 상호작용을 반드시 고려해야 합니다.

일상에서 이것만은 꼭 지키세요

식이로 빈혈을 완치할 수는 없지만, 재발 방지에는 결정적입니다. 헴철(heme iron) 이 풍부한 음식이 핵심입니다. 헴철은 동물성 식품(붉은 고기, 간, 닭간, 굴, 조개)에 들어 있고 흡수율이 15~35%로 높습니다. 반면 식물성의 비헴철(non-heme iron) 은 시금치, 콩, 견과류에 있지만 흡수율이 2~20%에 그칩니다. 채식 위주 식단을 하시는 분은 의식적으로 헴철 식품을 보충하셔야 합니다.

철 흡수를 돕는 음식: 비타민C(키위, 오렌지, 파프리카) — 비헴철의 흡수율을 4배까지 끌어올립니다.

철 흡수를 방해하는 음식: 우유·요구르트(칼슘), 커피·녹차·홍차(탄닌), 통밀·콩(피틴산), 와인(폴리페놀) — 철분제와 2시간 간격을 두십시오.

흡연과 음주는 철 대사를 직간접적으로 악화시킵니다. 박순우(대한의사협회지, 2011)와 이강숙(대한의사협회지, 2011)의 금연·절주 상담 근거 연구에서도 만성 흡연·음주가 위장관 점막을 손상시키고 영양 흡수를 저해한다는 점을 명확히 지적하고 있습니다. 빈혈 치료 중인 환자분께는 금연·절주를 강력히 권합니다.

[[관련글: 간수치가 높다고요? 지방간의 원인과 관리법]] — 만성 음주와 영양 불균형이 동반된 분은 간 기능 검사도 함께 챙기시기 바랍니다.

정리하며

다시 핵심으로 돌아갑니다. 젊은 여성의 빈혈은 단순히 "철분제 처방"으로 끝낼 문제가 아닙니다. 페리틴까지 정확히 측정하고, 월경과다라는 원인을 잡고, 격일 복용 원칙으로 충분히 오래 보충하고, 산부인과 협진으로 출혈원을 치료해야 비로소 끝납니다. "원래 빈혈기 있어요"라는 한마디로 10년, 20년을 어지럼증과 만성 피로 속에 사는 분이 너무 많습니다.

7~8월 무더위에 갑자기 어지럽고 무기력하다면, 그건 여름 탓이 아니라 그동안 누적된 만성 빈혈이 표면화된 것일 수 있습니다. 한 번 정확한 검사를 받으십시오. 페리틴 한 줄만 추가하면 됩니다.

현명신경외과의원 내과 · 정지인 원장
내과 전문의 · 류마티스내과 세부전공 · 서울대병원 전임의 수련
대한내과학회 · 대한류마티스학회 · 대한골대사학회 정회원

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