류마티스 환자의 방아쇠수지, 일반인과 다른 점

결론부터 말씀드리겠습니다. 류마티스 관절염을 앓고 계신 분의 방아쇠수지는 일반인과 병태생리부터 다르고, 전통적으로 금기시되던 A1 활차 절개술이 최근 연구에서는 안전하고 효과적이라는 근거가 쌓이고 있습니다. 다만 수술 시점, 약물 조정, 다발성 침범 가능성을 함께 고려해야 합니다.

진료실에서 류마티스로 오랫동안 약을 드시던 50대 여성분이 손가락 세 개가 동시에 걸린다고 오신 적이 있습니다. 본인은 류마티스 관절염이 손가락 관절에 옮겨붙은 줄 알고 류마티스 내과만 다니셨다고 하셨는데, 정작 문제는 관절이 아니라 손바닥 안쪽 A1 활차였습니다. 이런 분이 한 분이 아닙니다. 류마티스를 앓는 분들에게 방아쇠수지는 흔하면서도, 일반인의 그것과는 결이 다른 질환입니다.

류마티스에서 방아쇠수지가 왜 더 잘 생기는가

먼저 한 가지 짚고 넘어갑시다. 일반인의 방아쇠수지와 류마티스 환자의 방아쇠수지는 출발점이 다릅니다.

일반인의 방아쇠수지는 대부분 외부 압박과 마찰의 누적에서 시작합니다. 손바닥의 A1 활차는 본래 조직학적으로 3겹 구조(외층, 중간층, 내층)로 되어 있는데, 손을 반복해서 쥐고 펴는 동작이 오래 지속되면 활차가 압박을 견디기 위해 외층이 두꺼워지고 내층은 망가집니다. 그 자리에 연골 화생(cartilaginous metaplasia)이 생기면서 활차 안쪽이 단단한 연골 코팅처럼 변합니다.

이건 마치 위장 점막이 위산 자극을 오래 받아 장상피화생으로 변하는 것과 같은 적응 현상입니다. 위 내시경에서 자주 보는 그 변화를, 손에서는 활차에서 보는 셈이죠. 견디기 위해 변형된 구조가 결국 힘줄 활주를 방해하면서 방아쇠 현상이 시작됩니다.

그런데 류마티스 환자에서는 이 그림이 완전히 달라집니다.

류마티스 관절염은 자가면역 매개 활액막염(autoimmune-mediated synovitis)이 본질입니다. 면역체계가 자기 활액막을 외부 침입자로 오인해 공격하는 질환입니다. 손가락의 굴곡 힘줄을 둘러싼 건초(tendon sheath) 역시 활액막 조직과 본질적으로 같은 구조이기 때문에, 류마티스 활액막염은 관절뿐 아니라 힘줄 건초에서도 똑같이 일어납니다.

다시 말해, 일반인은 "기계적 압박 → 활차 비후 → 힘줄 압박"의 순서로 가는데, 류마티스 환자는 "자가면역 활액막염 → 힘줄 건초 비후 → 활차 통과 장애"의 순서로 갑니다. 출발점이 활차가 아니라 힘줄 건초 자체라는 점이 핵심입니다.

이 차이가 임상적으로 어떤 의미를 가지는지가 중요합니다. Bickham 등이 2022년 Hand (New York, N.Y.)에 발표한 미국수부외과학회(ASSH) 회원 설문 연구에 따르면, 류마티스 환자의 방아쇠수지는 일반인보다 훨씬 자주 다발성(multiple digit involvement)으로 나타나며, 양측성 침범도 흔합니다. 본원에서도 류마티스 환자에서 두 손가락 이상 동시에 걸려서 오시는 분의 비율이 일반 방아쇠수지 환자보다 명확히 높습니다.

류마티스 환자의 방아쇠수지가 보이는 다섯 가지 특징

20년 가까이 손을 보다 보면 류마티스 환자의 방아쇠수지는 진료실 문 안으로 들어오는 순간 알아챌 수 있는 패턴이 있습니다.

첫째, 다발성입니다. 한 손가락만 걸리는 일반인과 달리 두세 개가 동시에 걸리거나, 양손이 모두 침범된 경우가 흔합니다.

둘째, 4지·5지(약지·새끼손가락) 침범이 잦습니다. 일반인의 방아쇠수지는 1지(엄지)와 3지(중지)가 압도적으로 많은데, 류마티스 환자에서는 4지·5지에서도 만만치 않게 나타납니다. 이는 활액막염이 활차 위치와 상관없이 모든 굴곡 힘줄 건초를 침범할 수 있기 때문입니다.

셋째, 통증보다 걸림 현상이 두드러집니다. 일반인은 통증과 압통을 먼저 호소하는데, 류마티스 환자는 이미 전신 관절염 약을 드시고 계신 경우가 많아 통증이 둔화되어 있습니다. 그래서 통증보다 "손가락이 안 펴져요"라는 운동 장애로 오시는 경우가 많습니다.

넷째, 손가락 관절 변형과 동반됩니다. 류마티스성 백조목 변형(swan neck deformity), 단추구멍 변형(boutonniere deformity), 척측 변위(ulnar drift)가 진행 중인 상태에서 방아쇠수지까지 겹치면, 단순히 활차만 풀어서는 손가락 기능이 회복되지 않을 수 있습니다.

다섯째, 스테로이드 주사 반응이 다릅니다. 일반인에서는 국소 스테로이드 주사가 첫 회 60~70% 효과를 보이지만, 류마티스 환자는 이미 전신 스테로이드나 면역억제제를 사용 중인 경우가 많아 국소 주사의 추가 효과가 제한적입니다. 동시에 감염 위험은 더 높습니다.

류마티스 환자에게도 하키나이프 수술이 안전한가

여기서 가장 중요한 질문에 답해야 합니다. 전통적으로 류마티스 환자의 방아쇠수지에 A1 활차 절개술은 금기로 여겨졌습니다. 이유는 명확했습니다. 류마티스 환자는 이미 중수지절(MCP) 관절이 척측·장측으로 불안정한데, 여기에서 A1 활차까지 풀어버리면 굴곡 힘줄이 척측으로 더 끌려가서 척측 변위가 가속화될 거라는 우려였습니다.

그래서 과거에는 A1 활차는 보존하고 활액막 절제술(synovectomy)만 시행하는 것이 권장 술식이었습니다.

그런데 이 권고가 흔들리고 있습니다.

Bickham 등이 2022년 Hand 저널에 발표한 ASSH 회원 설문 연구(DOI: 10.1177/1558944720975137)는 이 패러다임의 변화를 잘 보여줍니다. 류마티스 환자의 방아쇠수지에 대한 외과의들의 실제 수술 선택을 조사한 결과, 상당수 외과의가 이미 선택적으로 A1 활차 절개술을 시행하고 있었으며, 환자들의 척측 변위 악화가 크게 문제 되지 않았다는 것이 확인되었습니다.

이런 변화가 가능했던 배경에는 생물학적 제제(biologic DMARDs)의 등장이 있습니다. 메토트렉세이트, TNF-알파 억제제, JAK 억제제 같은 약물들이 류마티스의 활액막염 자체를 강력하게 억제하면서, 수술 후 활액막염 재발과 변형 진행이 과거보다 훨씬 잘 통제됩니다. 즉, 약물이 좋아지니까 수술 후 결과도 좋아진 셈입니다.

다만 모든 류마티스 환자에게 무차별적으로 A1 활차 절개술을 적용하면 안 됩니다. MCP 관절의 척측 변위가 이미 진행된 환자에서는 활차를 보존하고 활액막 절제만 시행하거나, 활차의 일부만 부분 절개하는 방식이 더 안전할 수 있습니다.

Ryzewicz와 Wolf가 2006년 The Journal of Hand Surgery에 발표한 종설(PMID: 16443118)은 이 부분을 명확히 정리합니다. 방아쇠수지 치료의 원칙은 활차 절개이지만, 류마티스 환자에서는 MCP 관절 안정성을 평가한 후 절개의 범위와 깊이를 조정해야 한다는 것입니다.

본원에서는 류마티스 환자가 오시면 다음 세 가지를 반드시 확인합니다.

일반인과 류마티스 환자의 방아쇠수지, 어떻게 다른가

위에서 설명한 내용을 정리해 드립니다.

이 표가 의미하는 바는 명확합니다. 류마티스 환자의 방아쇠수지는 일반인의 방아쇠수지에 류마티스라는 추가 변수가 얹힌 질환이 아니라, 처음부터 다른 질환에 가깝습니다. 그래서 치료 전략도 달라야 합니다.

5월·6월 환절기, 류마티스 환자의 손가락이 더 아픈 이유

매년 5월과 6월에 진료실에 류마티스 환자분들이 손가락 통증과 걸림 현상으로 더 많이 오십니다. 본원 진료 데이터를 보면 이 시기 상세불명의 신경통 및 신경염 환자가 80% 이상 증가하고, 류마티스 환자분들의 동반 증상 호소도 함께 늘어납니다.

왜 그럴까요?

봄에서 초여름으로 넘어가는 환절기는 일교차가 크고 습도 변화가 심합니다. 류마티스 활액막염은 기압과 습도 변화에 민감하게 반응하는데, 이는 활액막 내 활액의 점도와 염증 매개물질의 농도가 환경 변화에 영향을 받기 때문입니다. 동시에 따뜻해지면서 활동량이 늘어나는데, 그동안 굳어 있던 손가락을 갑자기 많이 쓰면서 잠복해 있던 방아쇠 현상이 터집니다.

따라서 류마티스 환자분들은 봄철에 갑자기 손가락이 안 펴진다거나, 아침 강직이 심해지고 통증이 늘어났다면 단순한 류마티스 악화가 아니라 방아쇠수지가 동반되었을 가능성을 의심해야 합니다.

류마티스 환자, 언제 수술을 결정해야 하나

여기서 직설적으로 말씀드리겠습니다. 류마티스 환자라고 해서 방아쇠수지 수술을 무한정 미루는 건 좋지 않습니다.

이유는 분명합니다. 힘줄의 재생은 13세 이후 생리적으로 활발하지 않기 때문에, 만성 힘줄 손상이 고착화되기 전에 활차를 풀어주는 것이 손가락 기능 회복에 절대적으로 유리합니다. 류마티스 환자는 이미 활액막염으로 힘줄이 만성적으로 손상되어 있는 상태이기 때문에, 시간을 끌면 끌수록 힘줄 자체의 회복 가능성이 줄어듭니다.

수술을 진지하게 고려해야 하는 경우는 다음과 같습니다.

첫째, 류마티스 약물(DMARDs, 생물학적 제제)을 충분히 사용하고 있는데도 손가락 걸림 현상이 4개월 이상 지속되는 경우.

둘째, 국소 스테로이드 주사를 두 번 이상 맞았는데 재발하는 경우. 류마티스 환자는 감염 위험이 일반인보다 높기 때문에 주사 횟수를 보수적으로 잡아야 합니다.

셋째, 퀸넬 3등급(다른 손으로 펴야 하는 단계) 이상으로 진행한 경우.

넷째, 두 개 이상 손가락이 동시에 걸려서 일상생활이 명확히 제한되는 경우.

다섯째, 손가락 관절 통증과 변형이 동반되어 단순한 약물 조절로는 손가락 기능이 회복되지 않는 경우.

이런 경우에는 류마티스 내과 주치의 선생님과 상의해서 수술 전 약물을 조정한 후, 하키나이프 경피적 절개술을 받으시는 것을 권합니다.

류마티스 환자에서 하키나이프 수술의 특별한 이점

일반인에게도 하키나이프 수술이 좋지만, 류마티스 환자에게는 특히 더 잘 맞습니다. 그 이유를 설명드리겠습니다.

경피적 절개의 의미는 피부를 절개하지 않고 바늘구멍 정도의 작은 입구로 활차를 정확히 절개하는 것입니다. 마치 자물쇠를 부수지 않고 열쇠구멍만으로 여는 keyhole surgery와 같은 원리입니다. Ha KI 박사가 2001년 J Bone Joint Surg Br에 발표한 원조 논문에서 이 술식의 안전성과 효과가 입증되었고, 이후 초음파 유도가 더해지면서 정확도가 더욱 높아졌습니다.

류마티스 환자에게 이 방식이 특히 유리한 이유는 다음과 같습니다.

첫째, 감염 위험이 압도적으로 낮습니다. 류마티스 환자는 면역억제제를 사용하기 때문에 일반적인 개방 수술 시 감염 위험이 일반인의 2~3배 가까이 높아집니다. 하키나이프는 피부 절개가 사실상 없기 때문에 이 위험이 크게 줄어듭니다.

둘째, 수술 시간이 짧습니다. 한 손가락당 5~10분 내외로 끝나기 때문에, 다발성으로 침범된 류마티스 환자에서 여러 손가락을 한 번에 풀어줄 수 있습니다. 본원에서도 류마티스 환자분의 세 손가락을 한 세션에 처리한 경험이 풍부합니다.

셋째, 회복 기간이 짧습니다. 개방 수술은 4~6주가 걸리는 회복이 하키나이프는 1~2주 안에 일상복귀가 가능합니다. 류마티스 환자는 양손을 동시에 사용하지 못하면 일상이 마비되기 때문에, 빠른 회복이 결정적으로 중요합니다.

넷째, MCP 관절 안정성에 미치는 영향이 최소화됩니다. 개방 수술은 활차 주변 조직을 광범위하게 박리하는데, 하키나이프는 정확히 활차만 절개하기 때문에 척측 변위 악화 위험이 훨씬 낮습니다.

Donati 등이 2024년 BMC Musculoskeletal Disorders에 발표한 메타분석에서도 경피적 활차 절개술의 안전성과 효과가 일관되게 보고되었으며, 류마티스 환자를 포함한 다양한 환자군에서 합병증 발생률이 매우 낮음을 확인했습니다.

수술 전 류마티스 약물, 어떻게 조정할까

류마티스 환자의 수술 전 약물 조정은 매우 중요합니다. 단순히 "끊고 오세요"가 답이 아닙니다.

메토트렉세이트(MTX)는 일반적으로 수술 전후 그대로 유지하는 것이 안전합니다. 과거에는 끊었지만, 최근 연구들은 MTX를 유지해도 수술 부위 합병증이 늘지 않는다는 것을 보여줍니다.

생물학적 제제(TNF 억제제 등)는 약마다 다릅니다. 반감기에 따라 1~2주 전 또는 한 주기 건너뛰는 식으로 조정합니다. 이건 반드시 류마티스 내과 주치의 선생님과 상의하셔야 합니다.

스테로이드는 수술 전 갑자기 끊으면 부신 부전 위험이 있기 때문에 보통 그대로 유지합니다. 다만 고용량을 드시는 분은 감염 위험이 높아 수술 시기를 더 신중히 결정해야 합니다.

JAK 억제제는 비교적 새로운 약물 계열인데, 일반적으로 수술 1주 전 중단을 권합니다.

피를 묽게 하는 항혈소판제나 항응고제(아스피린, 와파린 등)를 함께 드시는 분들은 심장내과·신경과 주치의 선생님과 상의해서 일정 기간 중단 후 수술받으시는 것이 더 안전합니다.

수술 후 재활, 류마티스 환자는 다르게 접근해야

일반인의 하키나이프 수술 후 재활은 비교적 표준화되어 있습니다. 수술 후 3~5일부터 능동적 관절가동 훈련을 시작해서 4~6주에 걸쳐 근력 강화를 하는 것이 일반적입니다.

류마티스 환자는 여기에 몇 가지 차이가 있습니다.

첫째, 재활 시작이 약간 더 늦어질 수 있습니다. 류마티스 활액막염이 활성기인 경우 수술 직후 염증 반응이 일반인보다 강할 수 있어, 통증과 부종이 가라앉기까지 며칠 더 기다리는 것이 좋습니다.

둘째, 저강도 반복 운동 위주로 진행합니다. 류마티스 환자의 힘줄은 만성 활액막염으로 인해 인장강도가 일반인보다 약합니다. 갑작스런 강한 굴곡·신전은 힘줄 손상 위험을 높이기 때문에 가벼운 동작을 자주 반복하는 방식으로 가야 합니다.

셋째, 소염제 사용을 더 적극적으로 합니다. 류마티스 환자는 수술 후 활액막염 재발이 흔하기 때문에, 비스테로이드성 소염제를 일반인보다 길게(6~8주) 사용하는 경우가 많습니다.

넷째, 류마티스 약물 재개 시점을 조율합니다. 수술 부위가 안정되면 가능한 빨리 류마티스 약물을 재개해서 활액막염 재발을 막는 것이 중요합니다.

이런 증상은 다른 질환일 수도 있습니다

류마티스 환자분들이 손가락 통증과 운동 장애로 오실 때, 모든 증상이 방아쇠수지인 것은 아닙니다. 다음 질환들을 감별해야 합니다.

손목터널증후군(carpal tunnel syndrome)은 류마티스 환자에서 일반인보다 흔하게 발생하는 동반 질환입니다. 정중신경이 손목 터널에서 압박되어 손가락이 저리고 감각이 둔해집니다. 방아쇠수지의 "걸림"과는 다른 양상이지만, 함께 나타나면 환자 본인이 구분하기 어렵습니다.

드퀘르벵 건초염(de Quervain tenosynovitis)은 엄지손가락 쪽 손목 부위의 힘줄 건초염으로, 류마티스 환자에서 흔합니다. 엄지를 움직일 때 손목 바깥쪽에 통증이 있다면 의심해 보아야 합니다.

류마티스성 관절염 자체의 활성기도 손가락 통증과 강직을 만듭니다. 이는 활차나 힘줄 문제가 아니라 관절 자체의 염증이기 때문에 치료 방향이 다릅니다.

손가락 관절의 골관절염(osteoarthritis)은 류마티스와 함께 진행하는 경우가 많습니다. 헤버든 결절(Heberden node)이나 부샤르 결절(Bouchard node)이 있다면 골관절염이 동반된 것입니다.

이런 감별이 필요하기 때문에 류마티스 환자분들은 단순히 손가락 통증으로 동네 정형외과를 빙빙 도시지 말고, 처음부터 류마티스 내과와 수부 진료가 동시에 가능한 곳에서 평가받으시는 것을 권합니다.

[[관련글: 탄발지 vs 손목터널증후군, 어느 손가락이 문제일까]]

시청역 인근에서 류마티스 환자 방아쇠수지 진료를 찾으신다면

본원은 서울특별시 중구 서소문로 120 ENA센터 3층에 위치하고 있어 시청역에서 도보로 가까운 거리입니다. 류마티스 내과에서 약물 치료를 받고 계신 분들의 손가락 동반 증상에 대한 평가, 초음파 유도 하 방아쇠수지·드퀘르벵 시술, 하키나이프 경피적 활차 절개술까지 한 곳에서 진행할 수 있습니다.

[[관련글: 방아쇠수지 절개 수술 vs 주사치료, 재발률 비교]]

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맺음말

류마티스 환자의 방아쇠수지는 일반인의 그것과 출발점이 다른 질환입니다. 자가면역 활액막염이 본질이고, 다발성·양측성으로 나타나며, 동반 변형과 약물 상태를 모두 고려해야 합니다.

전통적으로 금기시되던 A1 활차 절개술은 생물학적 제제 시대에 들어와서 안전성과 효과가 재평가되고 있으며, 적절한 환자 선택과 술기로 시행하면 류마티스 환자의 손가락 기능을 회복시키는 효과적인 치료가 됩니다. 하키나이프 경피적 절개술은 류마티스 환자의 감염 위험과 회복 부담을 최소화하면서 다발성 침범을 한 세션에 해결할 수 있는 가장 적합한 술식입니다.

류마티스 약을 드시면서 손가락 걸림 현상이 4개월 이상 지속되거나, 두 손가락 이상 동시에 걸리거나, 스테로이드 주사 후에도 재발한다면 더 고생하지 마시고 진료받으십시오. 힘줄의 재생 가능성이 남아 있을 때 활차를 풀어주는 것이 손가락 기능 보존의 가장 확실한 길입니다.

본 콘텐츠는 의학 정보 제공 목적이며, 개인별 차이가 있으므로 전문의 상담을 권합니다.

현명신경외과의원 · 김상현 원장 · 신경외과 전문의 · 풍부한 하키나이프 수술 경험
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