외측상과염과 내측상과염, 같은 듯 다른 두 질환의 치료 전략

진료실에서 가장 많이 받는 질문입니다. 테니스엘보와 골프엘보는 발생 부위만 다른 게 아니라 힘줄의 두께, 혈류 분포, 신경 주행이 모두 다르기 때문에 체외충격파(ESWT) 반응성도 다릅니다. 외측상과염은 체외충격파 단독으로도 의미 있는 호전을 기대할 수 있지만, 내측상과염은 척골신경 주행을 고려한 정밀한 시술이 필요합니다.

진료실에서 가장 많이 듣는 말 중 하나가 이겁니다. "원장님, 저는 테니스 안 치는데 왜 테니스엘보예요?" 그다음으로 많이 듣는 말은 "골프엘보랑 테니스엘보가 같은 거 아닌가요?"입니다. 이름은 운동에서 따왔지만, 실제로 두 질환은 해부학적 구조도 다르고 치료 반응도 다릅니다. 같은 체외충격파를 쓰더라도 어디에 어떤 강도로 쏘느냐에 따라 결과가 완전히 갈립니다. 오늘은 이 두 질환을 같은 도마 위에 올려놓고, 왜 다르게 치료해야 하는지를 끝까지 풀어보겠습니다.

특히 6월부터 7월 사이는 진료실에서 팔꿈치 외측 통증으로 오시는 분들이 부쩍 늘어나는 시기입니다. 봄부터 시작한 실외 활동과 운동량 증가, 여름철 라켓 스포츠와 정원 가꾸기, 그리고 사무직에서 갑자기 휴가 전 마우스 사용량이 폭증하는 패턴까지 겹치면서, 만성 신경통과 어깨·팔꿈치 건염이 동시에 피크를 찍습니다. 그래서 이 시기에 시청역 부근 직장인 환자분들이 팔꿈치 통증으로 가장 많이 내원하십니다.

같은 힘줄병 같지만 해부학이 다르다

테니스엘보의 정식 명칭은 외측상과염(lateral epicondylitis), 골프엘보는 내측상과염(medial epicondylitis)입니다. 둘 다 팔꿈치 상과(epicondyle)에 붙는 힘줄의 만성 퇴행성 변화라는 점은 같지만, 거기서부터 차이가 시작됩니다.

외측상과에 붙는 힘줄은 단요수근신근(ECRB, extensor carpi radialis brevis)이 주범입니다. 이 힘줄은 손목을 위로 젖히는 동작을 담당합니다. 쉽게 비유하면, 마우스를 쥐고 클릭할 때마다 손목 뒤쪽 근육이 미세하게 수축하는데, 그 끝부분이 외측상과에 종지(insertion)하면서 매번 같은 자리에 인장 스트레스를 받습니다. 외측상과염 환자의 90% 이상에서 ECRB 종지부의 변성이 관찰되며, 일부에서는 총신전건(common extensor tendon) 전체로 병변이 확장됩니다.

내측상과염은 원회내근(pronator teres)과 요수근굴근(FCR, flexor carpi radialis)이 주된 원인 힘줄입니다. 손목을 안쪽으로 굽히고 비트는 동작에서 손상이 누적됩니다. 골프 스윙의 임팩트 순간이 이 동작과 정확히 일치합니다. 그런데 여기서 결정적인 차이가 나옵니다. 내측상과 바로 뒤쪽으로 척골신경(ulnar nerve)이 주관 터널(cubital tunnel)을 통과합니다. 이 해부학적 위치 때문에 내측상과염 환자의 약 25~40%에서 척골신경 자극 증상(약지·소지 저림)이 동반됩니다.

여기가 오늘 핵심입니다. 체외충격파를 쏠 때 외측은 비교적 자유롭게 에너지를 줄 수 있지만, 내측은 척골신경을 피해서 정밀하게 조사해야 한다는 뜻입니다. 이걸 모르고 같은 강도로 쏘면 신경 자극 부작용이 생깁니다.

왜 "염증"이라고 부르면 안 되는가

대부분의 환자분들이 "염증약 먹으면 낫는 거 아닌가요?"라고 물으십니다. 여기서 중요한 개념을 짚고 가야 합니다. 외측상과염, 내측상과염이라는 이름에 "염(炎)"이 붙어 있지만, 실제 조직학적으로 들여다보면 고전적인 염증세포(호중구, 림프구) 침윤은 거의 없습니다.

대신 관찰되는 것은 혈관섬유아세포성 건증(angiofibroblastic tendinosis)입니다. Nirschl이 1979년 처음 명명한 이 병변은 다음 네 가지 특징을 보입니다.

첫째, 콜라겐 섬유의 무질서한 배열. 정상 힘줄은 빨래판처럼 평행하게 정렬된 I형 콜라겐이지만, 병변 부위는 III형 콜라겐이 무작위로 섞이면서 인장강도가 떨어집니다. 둘째, 점액성 변성(mucoid degeneration). 셋째, 혈관 신생(neovascularization). 그런데 이 신생 혈관이 정상이 아닙니다. 신경섬유와 함께 자라들어 통증을 유발합니다. 넷째, 섬유아세포 증식.

이 병태생리를 이해하면 왜 단순한 NSAIDs(소염진통제)가 한계가 있는지 명확해집니다. 염증세포가 없으니 소염제가 작용할 표적이 적습니다. 약은 통증을 잠시 가려줄 뿐, 무질서해진 콜라겐 배열을 다시 정렬해주지는 않습니다.

이는 위장 점막이 위산에 만성적으로 노출될 때 장상피화생으로 변해버리는 것과 비슷합니다. 위장은 보호하려고 모양을 바꿨지만, 그 변화 자체가 병이 됩니다. 힘줄도 마찬가지입니다. 반복 스트레스에 적응하려고 콜라겐 구조를 바꿨는데, 그 적응이 오히려 통증의 근원이 됩니다. 그래서 치료의 목표는 "염증을 가라앉히는 것"이 아니라 "잘못 배열된 콜라겐을 다시 정렬시키는 것"이 되어야 합니다.

체외충격파는 어떻게 작동하는가

체외충격파(ESWT, Extracorporeal Shockwave Therapy)가 비수술 치료의 핵심 도구가 된 이유가 바로 여기에 있습니다. ESWT는 단순히 "통증을 없애는" 장비가 아닙니다. 음향에너지를 물리적 자극으로 전달하여 다음 세 가지 생물학적 반응을 유도합니다.

하나, 기계적 자극에 의한 신생혈관 형성. 충격파가 조직을 통과하면서 미세한 캐비테이션(공동현상)을 일으키고, 이것이 VEGF, eNOS 같은 혈관신생 인자 발현을 자극합니다. 둘, 신경섬유 탈감작화. 만성 통증의 원인인 통각 수용체 밀도가 감소합니다. 셋, 콜라겐 합성 자극. 섬유아세포가 활성화되어 III형 콜라겐을 I형 콜라겐으로 재구성하는 리모델링이 가속됩니다.

2025년 Journal of Orthopaedics and Traumatology에 발표된 외측상과염 대상 체계적 문헌고찰(PMID: 40824407)에서는 ESWT가 위약 대비 통증 점수(VAS)에서 -0.68의 감소를 보였습니다. 그 자체로는 작은 수치처럼 보이지만, 이는 "단독 치료" 비교입니다. 임상에서 ESWT는 거의 항상 운동치료, 도수치료, 초음파 유도 시술과 결합되며, 그때 효과가 폭발적으로 증가합니다.

흥미로운 점은 같은 ESWT라도 부위에 따라 효과 크기가 달라진다는 것입니다. 2025년 Physical Therapy에 게재된 동결견(오십견) 메타분석(PMID: 40401517, n=352)에서는 ESWT의 통증 감소 효과가 VAS 기준 -5.70이라는 압도적인 수치를 보였습니다. 이 차이는 어디서 올까요? 핵심은 표적 조직의 깊이와 혈류 분포입니다. 어깨 회전근개나 동결견 관절막은 ESWT 에너지가 잘 도달하는 깊이에 위치하고, 혈류가 풍부합니다. 반면 팔꿈치 외측상과 종지부는 표층이지만 혈류가 매우 빈약한 "lo-vascular zone"입니다. 같은 에너지를 쏴도 회복에 필요한 시간이 더 오래 걸리는 이유입니다.

외측 vs 내측, 치료 전략이 달라지는 이유

이제 두 질환의 치료 전략을 비교해보겠습니다.

이 표를 보시면 왜 같은 진단 카테고리인데 치료 후 만족도가 다른지 이해되실 겁니다. 외측상과염은 표적이 명확하고 주변 위험 구조물이 적어 ESWT의 "정직한 효과"를 보기 좋습니다. 내측상과염은 척골신경이라는 변수 때문에 같은 강도를 쓸 수 없고, 신경 활주(nerve gliding) 운동을 반드시 병행해야 재발률을 낮출 수 있습니다.

여기에 한 가지 더 짚어야 할 게 있습니다. 2025년 European Journal of Medical Research에 게재된 외측상과염 관절경 수술 연구(PMID: 40134024, n=60)에서는 6개월 이상 보존 치료에 실패한 환자들에서 관절경적 변연절제술이 의미 있는 임상적 호전을 보였습니다. 즉, ESWT가 만능은 아닙니다. 3~6개월 보존 치료에 반응이 없으면 수술적 옵션을 진지하게 검토해야 한다는 뜻입니다.

레이저, 그리고 다른 보조 치료들

ESWT 외에도 외측상과염에 대한 비수술 치료는 여러 가지가 있습니다. 2026년 American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation에 게재된 외측상과염 대상 저강도 레이저 치료(LLLT) 메타분석(PMID: 40856482)에서는 통증 감소와 악력 회복에 의미 있는 효과가 확인되었습니다. 하지만 효과 크기는 ESWT보다 작았고, 6개월 이상의 만성 환자에서는 큰 차이를 만들지 못했습니다.

본원에서 채택하는 일반적인 순서는 다음과 같습니다. 먼저 통증이 4주 이내인 급성기에는 활동 조정과 NSAIDs, 그리고 단순한 운동치료부터 시작합니다. 4주 이상 지속되면 ESWT를 도입합니다. 8주가 지나도 호전이 없거나 일상생활에 지장이 있으면 초음파 유도하 PRP 또는 PDRN 주사를 고려합니다. 12주 이상 만성화되면 관절경 수술을 상의합니다.

특히 6월부터 시작되는 라켓 스포츠 시즌과 7월 휴가철 정원 작업, 그리고 시청역 부근 사무직 분들의 마우스 사용량 증가 시기에는 "증상 발생 후 4주가 골든타임"이라는 점을 강조드립니다. 이 시기를 놓치면 콜라겐 배열의 무질서가 고착화되고, 회복에 필요한 시간이 두세 배로 늘어납니다.

재활 운동 — 약보다 중요한 것

방아쇠수지 수술 후 재활을 강조하는 것과 마찬가지로, 외측·내측상과염에서도 운동치료는 약물이나 시술만큼 중요합니다. 핵심 원리는 편심성 수축(eccentric contraction)입니다.

외측상과염용 운동을 예로 들겠습니다. 손목에 가벼운 아령(1~2kg)을 쥐고, 손등이 위를 향하게 합니다. 건강한 손으로 도와 손목을 위로 들어 올린 뒤, 도와주던 손을 떼고 천천히 5~7초에 걸쳐 손목을 아래로 내립니다. 핵심은 "내릴 때 천천히, 올릴 때는 도움 받기"입니다. 15회씩 3세트, 매일 시행합니다.

이 운동이 왜 효과적이냐면, 편심성 수축이 힘줄에 적절한 인장 자극을 주어 콜라겐 재정렬을 유도하기 때문입니다. 무질서하게 배열된 III형 콜라겐 섬유가 기계적 스트레스 방향을 따라 점차 I형으로 재구성됩니다. 약은 통증을 가려주고, 주사는 회복 환경을 만들어주지만, 콜라겐을 실제로 정렬시키는 것은 운동입니다.

내측상과염 운동은 손바닥이 위를 향하게 한 뒤 같은 원리로 하강 동작에 집중합니다. 단, 척골신경 자극 증상(약지·소지 저림)이 있다면 운동 전 척골신경 활주 운동을 먼저 시행해야 합니다. 팔꿈치를 굽히고 손목을 굽힌 뒤, 팔꿈치를 펴면서 손가락을 천천히 펴는 동작을 10회 반복합니다.

환자분들이 가장 많이 물어보시는 것들

자주 묻는 질문

Q. 테니스를 안 치는데 왜 테니스엘보라고 하나요? "테니스엘보"라는 이름은 1883년 영국에서 테니스 선수들에게 흔히 발생한다고 보고되면서 붙은 명칭입니다. 그러나 실제로는 손목을 반복적으로 위로 젖히는 모든 동작에서 발생합니다. 마우스 클릭, 키보드 타이핑, 식기 들어 올리기, 드라이버 돌리기, 빨래 짜기 등이 대표적입니다. 병태생리적으로는 ECRB 힘줄 종지부의 반복 인장 스트레스가 핵심이며, 직업적 동작이 누적되면 누구나 걸릴 수 있습니다. 시청역 인근 사무직 분들에게 흔한 이유입니다.

Q. 골프엘보가 테니스엘보보다 더 안 낫는다는데 사실인가요? 임상적으로 그렇게 보일 수 있고, 실제 연구들도 내측상과염의 회복 기간이 더 길고 재발률이 더 높다고 보고합니다. 이유는 두 가지입니다. 첫째, 내측상과 바로 뒤로 척골신경이 지나가기 때문에 ESWT 같은 시술의 강도를 충분히 올리기 어렵습니다. 둘째, 내측 굴곡근은 일상생활(타이핑, 핸드폰 잡기, 운전대)에서 거의 쉴 틈 없이 사용되어 회복 환경 조성이 어렵습니다. 그래서 척골신경 활주 운동과 동작 교정을 반드시 병행해야 합니다.

Q. 체외충격파를 몇 번 받아야 하나요? 일반적으로 외측상과염은 주 1회씩 3~5회를 표준으로 잡습니다. 첫 1~2회 후에는 일시적으로 통증이 더 심해질 수 있는데, 이는 ESWT가 만성 건증 부위에 새로운 염증 반응을 유도하면서 콜라겐 리모델링을 시작하는 정상 과정입니다. 3회 차쯤부터 호전 신호가 나타나며, 5회까지도 효과가 미미하면 PRP/PDRN 주사 또는 수술을 검토합니다. 매번 같은 강도로 쏘는 게 아니라 환자의 반응을 보고 에너지와 횟수를 조정합니다.

Q. ESWT를 받으면 안 되는 사람도 있나요? 있습니다. 임신부, 출혈 경향이 있는 항응고제 복용자, 시술 부위 급성 감염, 악성 종양 의심 부위, 그리고 소아의 성장판 인근 부위가 절대 또는 상대적 금기입니다. 또한 내측상과염에서 척골신경 압박 증상(약지·소지 저림, 손 근력 약화)이 심한 경우에는 ESWT보다 신경 감압 평가가 우선되어야 합니다. 진료 시 반드시 복용 약물과 기저질환을 알려주셔야 합니다.

Q. 주사 한 방으로 끝낼 수는 없나요? 스테로이드 주사는 단기적으로 통증을 빠르게 잡아주지만, 장기적으로는 재발률을 오히려 높입니다. 스테로이드가 콜라겐 합성을 억제하고 힘줄을 약화시키기 때문입니다. 그래서 본원에서는 스테로이드 주사를 가급적 1~2회로 제한하고, 대신 PDRN, PRP처럼 조직 재생을 유도하는 주사를 선호합니다. 한 방에 끝내려는 욕심이 6개월 후 더 큰 통증으로 돌아오는 경우를 임상에서 너무 많이 봅니다.

Q. 수술까지 가는 경우는 어떤 경우인가요? 6개월 이상 충실한 보존 치료(ESWT 5회 이상 + 운동치료 + 활동 조정 + 주사치료)를 했음에도 일상생활에 지장이 있는 통증이 지속되면 수술을 고려합니다. 외측상과염의 경우 관절경적 ECRB 변연절제술이 표준이며, 의미 있는 임상적 호전이 보고됩니다. 다만 수술 후에도 4~6주의 재활이 필요하므로, 보존 치료를 충분히 시도한 뒤 결정해도 늦지 않습니다.

마무리 — 같은 통증, 다른 길

테니스엘보와 골프엘보는 같은 카테고리에 묶이지만 실제로는 다른 길을 가는 질환입니다. 표면적으로 보이는 통증은 비슷해도, 그 아래 깔린 해부학과 인접 구조물의 차이가 치료 전략 전체를 바꿉니다. 체외충격파라는 같은 도구를 쓰더라도 어디에, 얼마의 강도로, 무엇과 함께 쓰느냐가 결과를 결정합니다.

6월과 7월, 신경통과 어깨·팔꿈치 건염이 한꺼번에 피크를 찍는 이 시기에 가장 많이 드리는 조언은 한 가지입니다. "4주를 넘기기 전에 진료를 받으십시오." 만성화되기 전에 잡으면 ESWT 3회로 끝날 일이, 6개월 후엔 수술 테이블 위에서 결정해야 할 일이 됩니다.

본 콘텐츠는 의학 정보 제공 목적이며, 개인별 차이가 있으므로 전문의 상담을 권합니다.

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현명신경외과의원 · 김상현 원장 · 신경외과 전문의 (20년 경력) 서울특별시 중구 서소문로 120 ENA센터 3층 · 1661-6610

참고문헌

1. Speed CA, Richards C, Nichols D. 체외 충격파 치료(Extracorporeal Shock Wave Therapy)의 최신 지견. 대한정형외과학회지 (J Korean Orthop Assoc).
2. 임주애, 이찬희, 박재한 (2022). 3D Sweeping Mode ESWT for Plantar Fasciitis. J Korean Foot Ankle Soc 2022;26(2):84-87. DOI: 10.14193/jkfas.2022.26.2.84
3. 강호정, 허만승, 이승엽, 한수봉. Comparison of HILT Versus ESWT in Lateral Epicondylitis. Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand.
4. 성승용, 정증열, 윤한국. Extracorporeal Shockwave Therapy for Calcifying Tendinitis of Hands. Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand.
5. Wang CJ, Wang FS, Yang KD, Weng LH, Ko JY. ESWT Long-term Results - Korean Multicenter Study. J Korean Foot Ankle Soc.

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