저자 정보 김상현 원장 / 신경외과 전문의 / 현명신경외과의원 학회: 대한신경외과학회, 대한척추신경외과학회

결론: 만성 요통 환자의 15~30%를 차지하는 천장관절증후군은 영상검사만으로 진단되지 않으며, 진단적 차단술과 초음파·투시 유도하 신경차단술이 진단과 치료를 동시에 가능하게 하는 핵심 시술입니다.

핵심 정의 — 천장관절증후군(Sacroiliac joint syndrome)은 천골과 장골 사이의 천장관절에서 발생하는 염증 또는 기능 이상으로 인한 요추부 및 골반부 통증 질환이다.

천장관절증후군이란 무엇인가

천장관절(Sacroiliac joint, SIJ)은 척추의 가장 아래쪽 천골(sacrum)과 골반의 장골(ilium) 사이에 위치한 관절로, 상체의 무게를 하지로 전달하는 핵심 하중 전달 구조물입니다. 일반적인 활액관절과 인대결합의 특성을 동시에 가진 복합 관절(amphiarthrosis)로, 매우 강력한 인대로 둘러싸여 있어 정상적으로는 2~4도의 미세한 움직임만 허용됩니다. 그러나 이 좁은 가동 범위 안에서도 외상, 임신, 좌우 다리 길이 차이, 요추 수술 후 인접 분절 스트레스 등 다양한 원인에 의해 관절의 통증이 발생할 수 있으며, 이를 통칭하여 천장관절증후군(Sacroiliac joint syndrome) 또는 천장관절성 통증(SIJ pain)이라 부릅니다.

만성 요통 환자에서 천장관절이 통증 원인인 경우는 전체의 약 15~30%로 보고되고 있으며, 특히 요추 유합술을 받은 환자에서는 인접 분절 부하 증가로 인해 그 비율이 더 높아집니다. 그럼에도 불구하고 천장관절증후군은 외래에서 자주 간과되는데, 그 이유는 단순 X선, MRI, CT 등 영상의학적 검사만으로 진단이 확정되지 않기 때문입니다. 즉, 영상에서 명백한 이상이 보이지 않더라도 환자는 심한 통증을 호소할 수 있고, 반대로 영상에서 퇴행성 변화가 있어도 무증상일 수 있습니다. 이 때문에 천장관절증후군의 진단과 치료에서는 진단적 신경차단술(diagnostic block) 이 임상적으로 매우 중요한 위치를 차지합니다.

천장관절 통증의 병태생리

천장관절의 신경 지배는 매우 복잡합니다. 후방부는 주로 L5의 후일차분지(dorsal ramus)와 S1~S3 외측분지(lateral branches)가 지배하며, 일부 연구에서는 L4 후일차분지의 일부 분지가 관절에 도달하는 것으로 보고됩니다. 전방부는 요천신경총(lumbosacral plexus)과 폐쇄신경(obturator nerve), 상둔신경(superior gluteal nerve) 등의 분지가 신경분포를 담당합니다. 이러한 다중 분절 신경 지배는 천장관절 통증이 다양한 부위로 방사되는 임상적 특징을 만듭니다.

천장관절 통증은 주로 후상장골극(PSIS) 주변에서 시작하여 둔부, 대퇴 후면, 서혜부, 드물게는 무릎 아래까지 방사될 수 있습니다. 환자는 흔히 "엉치가 아프다", "꼬리뼈 옆이 아프다", "앉았다 일어날 때 한쪽 엉덩이가 콕콕 쑤신다" 등으로 호소합니다. 인접한 요추 후관절(facet joint) 통증과 임상 양상이 매우 유사하여 감별이 까다로우며, Du 등(2022)의 후관절증후군 종설에서도 SIJ 통증과 요추 후관절통의 감별은 진단적 차단술 없이는 신뢰할 만한 임상검사만으로 구분하기 어렵다고 명시하고 있습니다.

병태생리학적으로는 ① 관절 내 활액막 염증(intra-articular inflammation), ② 관절낭과 인대의 미세 손상에 의한 관절외 통증(extra-articular ligamentous pain), ③ 인접 구조물(이상근, 둔근, 흉요추 이행부 등)의 연관통이 복합적으로 작용합니다. 특히 흉요추 이행부(T12~L1)의 후일차분지가 장골능을 넘어 천장관절 부위에 통증을 만드는 Maigne 증후군(Maigne syndrome) 은 천장관절증후군과 매우 유사한 임상 양상을 보여 반드시 감별이 필요합니다. Randhawa 등(2022)은 Maigne 증후군이 요통 환자에서 과소진단되고 있으며, 진단적 차단이 감별의 핵심임을 강조하였습니다.

임상 진단과 진찰

천장관절증후군의 임상 진단은 ① 통증의 위치(PSIS 주변 통증 호소), ② 유발검사(provocation tests), ③ 진단적 차단술의 세 축으로 구성됩니다. 단일 진찰법으로는 민감도와 특이도가 모두 부족하기 때문에, 임상적으로는 여러 유발검사를 조합하여 사용합니다.

대표적인 유발검사로는 Patrick (FABER) test, Gaenslen test, Thigh thrust test, Distraction test, Compression test, Sacral thrust test 등 6가지가 있으며, 이 중 3가지 이상이 양성일 경우 천장관절 기원 통증의 가능성이 높아진다고 알려져 있습니다. 그러나 이러한 진찰만으로 천장관절증후군을 확진하기는 어렵고, 최종 확진을 위해서는 영상유도하 진단적 차단술이 필요합니다. Cohen 등(2020)의 요추 후관절 통증 진료지침에서는 facet joint와 SIJ 통증의 감별에서도 진단적 차단의 역할이 결정적임을 명확히 정의하고 있으며, 이러한 원칙은 SIJ 영역에도 동일하게 적용됩니다.

영상의학적으로는 단순 X선으로 관절 강직, 골극, 관절면 경화 등을 평가하고, MRI는 강직성 척추염, 천장관절염, 천골 부전골절 등 다른 원인을 배제하는 데 사용됩니다. CT는 골성 변화를 가장 정확하게 보여줍니다. 그러나 다시 강조하면, 영상검사는 다른 원인을 배제(rule out) 하기 위한 도구이지, 천장관절증후군을 직접 진단하는 도구가 아닙니다.

천장관절 신경차단술 — 원리와 방법

천장관절 신경차단술은 진단과 치료를 동시에 수행할 수 있는 핵심 시술입니다. 시술 방법은 크게 두 가지로 나뉩니다.

1. 관절 내 주사(Intra-articular injection)

천장관절 안쪽에 직접 약물을 주입하는 방법으로, 활액막 염증이 주된 원인인 경우 효과적입니다. 일반적으로 국소마취제(리도카인 또는 부피바카인)와 스테로이드의 혼합액을 사용합니다. 시술은 반드시 영상유도하(투시 또는 초음파)에서 시행되어야 하며, 맹검 주사(blind injection)는 관절 내 정확한 도달률이 낮아 권장되지 않습니다.

Zhao 등(2024)은 요추 후관절 영역에서 초음파 유도 관절 내 주사와 내측분지 차단을 비교한 무작위대조연구를 통해 두 기법 모두 안전하고 효과적이며, 환자별 해부학적 특성과 통증 양상에 따른 선택이 중요함을 보고하였습니다. 이러한 원칙은 천장관절 영역에서도 유사하게 적용됩니다.

2. 외측분지 신경차단(Lateral branch block, LBB)

천장관절의 후방부를 지배하는 S1~S3 외측분지와 L5 후일차분지를 표적으로 하는 방법입니다. 관절 내 도달이 어려운 경우, 또는 관절외 인대성 통증이 의심되는 경우 우선적으로 고려됩니다. 진단적 차단을 통해 통증이 명확히 감소하면 향후 고주파 신경절제술(radiofrequency ablation) 의 대상자로 선정할 수 있습니다.

시술 시 사용되는 국소마취제와 스테로이드 선택에 있어서는 Benzon 등(2025)의 만성 통증 중재시술에서의 스테로이드 사용 권고를 참고해 입자형 vs 비입자형 스테로이드, 용량과 빈도를 조정합니다. 또한 Curatolo(2016)의 통증 관리에서의 부위마취 종설은 신경차단술 전반의 안전한 술기 원칙을 제시하고 있어 임상에서 광범위하게 인용됩니다.

3. 영상유도 — 투시 vs 초음파

전통적으로는 투시(C-arm fluoroscopy) 유도가 표준이었으나, 최근에는 초음파 유도(ultrasound-guided) 기법이 빠르게 발전하여 방사선 노출 없이 시술이 가능합니다. Said 등(2022)은 후관절 영역의 다양한 중재시술에서 영상유도의 중요성을 강조하였고, 이러한 원칙은 천장관절 시술에도 동일하게 적용됩니다. 본원에서는 환자의 체형, 관절 퇴행 정도, 깊이 등을 고려하여 초음파와 투시를 선택적으로 사용합니다.

진단적 차단의 임상적 의의

천장관절 신경차단술이 다른 통증 시술과 구별되는 가장 큰 특징은 진단적 의의(diagnostic value) 입니다. 즉, 시술 직후 통증이 50~75% 이상 감소하면 해당 관절이 통증 원인임을 강력히 시사합니다. 이를 단일 차단(single block) 이라 하며, 더 엄격한 기준으로는 국소마취제의 작용 시간이 서로 다른 약제를 다른 날 두 차례 사용하여 일관된 통증 감소를 확인하는 이중 차단(double block) 을 시행합니다.

이러한 진단적 차단의 결과는 단순한 통증 평가를 넘어 향후 치료 방향을 결정짓습니다. 예를 들어 ① 차단 후 통증이 명확히 감소하지만 효과가 짧은 경우 → 고주파 신경절제술 후보, ② 효과가 장기간 지속되는 경우 → 일정 간격의 반복 시술 또는 보존치료 강화, ③ 효과가 거의 없는 경우 → 다른 통증 원인(후관절, 추간판, 근막통, Maigne 증후군 등) 재평가의 단서로 사용합니다.

Cohen 등(2020)의 가이드라인에서는 후관절 영역에서 진단적 차단을 통한 환자 선별이 향후 RF 절제술의 성공률을 유의하게 높인다는 점이 강조되며, 이는 천장관절 영역에서도 동일하게 적용되는 원칙입니다.

다른 치료법과의 비교 — 보존치료, ESWT, 고주파

천장관절증후군의 치료는 단계적으로 접근합니다. 1단계는 보존치료(약물, 물리치료, 운동, 보조기)이며, 2단계는 영상유도 신경차단술, 3단계는 고주파 신경절제술이나 관절 융합술입니다.

최근에는 체외충격파치료(ESWT) 가 후관절 영역에서 의미 있는 효과를 보이며, Nedelka 등(2025)의 무작위대조연구에서 고에너지 집속형 ESWT가 요추 후관절 통증의 단기 및 중기 통증 감소에 유효함이 보고되었습니다. 본원에서는 신경차단 후 잔존 통증이 있거나, 시술 간 간격 사이의 통증 관리 목적으로 ESWT를 병용하여 통증 관리 전략을 최적화하고 있습니다. 다만 ESWT가 신경차단을 대체하는 치료는 아니며, 진단적 가치를 가지는 신경차단의 역할은 여전히 독립적입니다.

고주파 신경절제술(RFA)은 진단적 차단에서 명확한 양성 반응을 보인 환자에서 6~12개월의 장기 통증 감소를 기대할 수 있으며, 반복 시술이 가능합니다.

본원의 진료 원칙

본원에서는 천장관절증후군이 의심되는 환자에게 다음 원칙으로 접근합니다.

충분한 병력 청취: 통증 위치, 양상, 유발 자세, 기존 척추 수술력, 외상력 확인
6가지 유발검사 시행: 3가지 이상 양성 여부 확인
영상검사: 강직성 척추염, 부전골절, 천장관절염, 종양 등 배제
흉요추 이행부 검사: Maigne 증후군 감별
영상유도 진단적 차단: 초음파 또는 투시
진단적 차단 반응 평가: 통증 감소 정도와 지속 시간 기록
단계적 치료 계획: 차단 + 보존치료 + 필요 시 ESWT/RFA 병용

신경외과 전문의로서 척추 전반의 구조와 신경 해부에 익숙하다는 점은 천장관절증후군 진료에서 중요한 강점입니다. 천장관절 통증은 단독으로 발생하는 경우보다 요추 후관절, 추간판, 근막통, 흉요추 이행부 등 다른 통증원과 공존하는 경우가 많으며, 척추 전반에 대한 통합적 접근이 진단 정확도를 높입니다.

시술의 안전성과 합병증

영상유도하 천장관절 신경차단술은 일반적으로 매우 안전한 시술이지만 다음과 같은 점에 유의해야 합니다.

출혈: 항응고제 복용 환자는 시술 전 조정 필요
감염: 무균적 시술 원칙 준수
약물 부작용: 국소마취제 알레르기, 스테로이드 관련 일시적 혈당 상승·안면 홍조
신경 손상: 영상유도하 시행으로 최소화
혈관 내 주입: 조영제 사용 또는 초음파 도플러로 확인하여 회피

시술 후에는 짧은 휴식 후 일상생활이 가능하며, 24~48시간 내 일시적 통증 악화(post-injection flare)가 나타날 수 있어 환자 교육이 중요합니다.

자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. 천장관절증후군과 허리디스크는 어떻게 다른가요?

A1. 허리디스크는 추간판이 신경근을 압박하여 다리로 뻗치는 방사통과 신경학적 증상(저림, 근력 약화)이 동반되는 경우가 많습니다. 반면 천장관절증후군은 PSIS 주변과 둔부, 대퇴 후면에 국한된 둔통이 특징이며, 일반적으로 무릎 아래까지 방사되는 경우는 드뭅니다. 두 질환은 임상적으로 감별이 어려운 경우가 많아 진단적 신경차단술이 결정적 역할을 합니다.

Q2. 신경차단술의 효과는 얼마나 지속되나요?

A2. 환자별 편차가 매우 큽니다. 일부 환자는 수 주~수 개월의 통증 감소를 경험하고, 일부는 수일 내 통증이 재발할 수 있습니다. 효과가 짧다면 고주파 신경절제술이나 ESWT 병용 등 다음 단계 치료를 고려합니다.

Q3. 영상검사에서 이상이 없는데도 천장관절증후군일 수 있나요?

A3. 매우 흔합니다. 천장관절증후군은 영상검사만으로 진단되지 않으며, 영상에서 정상이더라도 통증이 심할 수 있습니다. Cohen 등(2020) 등 권위 있는 가이드라인은 후관절 및 천장관절 통증의 진단에서 진단적 차단의 결정적 역할을 명시하고 있습니다.

Q4. 시술은 얼마나 아픈가요? 마취가 필요한가요?

A4. 시술 부위에 국소마취를 하기 때문에 큰 통증은 없습니다. 영상유도하 짧은 시간 내 시행되며, 시술 후 곧바로 보행이 가능합니다. 전신마취는 필요하지 않습니다.

Q5. 시술 후 운동이나 일상생활은 언제부터 가능한가요?

A5. 일반적으로 시술 당일부터 일상생활이 가능합니다. 다만 시술 후 24~48시간은 무리한 운동, 장시간 운전, 무거운 물건 들기를 피하는 것이 좋습니다. 일시적인 통증 악화가 있을 수 있으나 대부분 2~3일 내 호전됩니다.

Q6. 임신 중이거나 임신을 계획 중인데 시술이 가능한가요?

A6. 임신 중에는 방사선 노출(투시 유도) 시술이 제한되므로 초음파 유도 시술이 우선 고려되며, 약물 선택에서도 임신을 고려한 조정이 필요합니다. 반드시 사전에 의료진과 상담하시기 바랍니다.

Q7. 신경차단술을 여러 번 받아도 안전한가요?

A7. 일정 간격(통상 2~3개월 이상)을 두고 반복 시술하는 것은 안전하다고 알려져 있으나, 스테로이드의 누적 용량과 빈도에 대해서는 Benzon 등(2025)의 권고에 따라 신중히 조절합니다. 잦은 반복이 필요하다면 고주파 신경절제술 등 장기 효과를 기대할 수 있는 치료로 전환을 고려합니다.

치료 옵션 — 원인과 단계에 따라

치료는 원인 위치와 신경 압박 정도에 따라 단계적으로 고려됩니다.

보존치료: 약물·물리치료·자세 교정. 경증이거나 초기 환자에게 우선 고려됩니다.
신경차단술: 보존치료로 통증 조절이 충분하지 않은 경우 고려되는 비수술 시술로, 염증이 있는 신경 주위에 약물을 주입합니다.
풍선확장술(경막외 유착박리): 신경 주위 유착이 동반되거나 신경차단술 효과가 제한적인 환자에게 고려되며, 좁아진 경막외 공간을 넓히는 비수술 시술입니다.
신경성형술: 카테터로 유착을 박리하고 약물을 전달하는 방법으로, 유착 범위가 넓은 환자에게 고려됩니다.
내시경 척추수술: 비수술 치료로 호전이 없고 신경 압박이 뚜렷한 경우 고려되는 최소침습 수술입니다.

어떤 치료가 적합한지는 영상 소견과 증상을 함께 평가해 결정하며, 개인별 차이가 있으므로 전문의 진료가 필요합니다.

참고문헌

Cohen SP, et al. (2020). Consensus practice guidelines on interventions for lumbar facet joint pain from a multispecialty, international working group. Reg Anesth Pain Med. DOI: 10.1136/rapm-2019-101243. PMID: 32245841
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천장관절 신경차단 — 천장관절증후군