전문의가 감별하는 당뇨병성 신증의 주요 원인

결론부터

당뇨 환자에게 단백뇨가 보인다고 해서 모두 당뇨병성 신증은 아닙니다. 전문의는 ① 당뇨망막병증이 동반되었는지, ② 당뇨를 앓은 기간이 얼마나 되는지, ③ 혈뇨나 갑작스러운 단백뇨가 있는지를 따져, 당뇨병성 신증인지 아니면 다른 콩팥병이 겹친 것인지를 감별합니다. 원인이 다르면 치료도 달라지기 때문에 이 감별이 중요합니다. 특히 동양인은 당뇨가 있어도 다른 신장질환이 함께 있을 확률이 높다고 보고됩니다.

당뇨병성 신증이란

당뇨병성 신증은 높은 혈당이 콩팥의 거름망(사구체)을 손상시키는 합병증으로, 우리나라 만성콩팥병·투석의 가장 흔한 원인입니다. 대한의사협회지에 따르면 1형 당뇨의 약 30%, 2형 당뇨의 약 40%에서 신증이 동반된다고 알려져 있습니다. 보통 미세알부민뇨 → 현성 단백뇨 → 신기능 저하의 단계로 서서히 진행합니다.

모든 단백뇨가 당뇨 탓은 아닙니다

대한내과학회지(당뇨병성 신증의 진단과 검사)는 동양인의 경우 약 60%의 환자에서 다른 신장질환이 동반될 확률이 높다고 보고합니다. 즉 당뇨가 있더라도 단백뇨의 원인이 당뇨가 아닌 다른 사구체신염일 수 있습니다. 그래서 전문의는 단백뇨를 무조건 당뇨 탓으로 돌리지 않고, 양상이 전형적인지부터 확인합니다.

다른 원인을 의심하는 단서

• 당뇨망막병증이 없다 — 당뇨병성 신증은 망막병증과 함께 오는 경우가 많아, 망막병증 없이 단백뇨만 심하면 다른 원인을 의심합니다.
• 당뇨 이환 기간이 짧다 — 해리슨 내과학은 1형 기준 10년 이내처럼 당뇨를 앓은 기간이 짧은데 단백뇨가 심하면 다른 신질환을 감별하라고 합니다.
• 혈뇨나 세포성 원주 — 소변에서 적혈구나 세포성 원주가 보이면 사구체신염 등을 시사합니다.
• 갑작스러운 다량 단백뇨 — 서서히 늘지 않고 급격히 단백뇨가 많아지면 다른 원인을 살핍니다.

어떻게 감별하나요

대한내과학회지는 2형 당뇨 환자에서 하루 단백뇨가 1g을 넘고, 당뇨망막병증이 없으며, 설명되지 않는 혈뇨가 있으면 신장 조직검사(신생검)로 확진이 필요하다고 설명합니다. 그 전에 기본적으로 소변 현미경검사(적혈구·원주), 소변 알부민/단백 정량, 콩팥 초음파, 혈청 면역검사(사구체신염 감별)를 시행합니다. 또 망막병증 동반 여부 확인을 위한 안저검사가 당뇨병성 신증 진단에 도움이 됩니다.

진단 후에도 정기 추적이 필요합니다

당뇨병성 신증으로 진단되든 다른 원인으로 밝혀지든, 콩팥은 한 번 손상되면 되돌리기 어려워 정기 추적이 중요합니다. 보통 소변 알부민/크레아티닌 비(요 ACR)와 추정 사구체여과율(eGFR)을 정기적으로 확인해 진행 속도를 봅니다. 혈압과 혈당이 잘 조절되는지, 단백뇨가 줄어드는지도 함께 추적합니다. 특히 단백뇨를 줄이는 약(ACE 억제제·ARB)을 쓰면 콩팥 기능과 혈중 칼륨을 모니터링해야 합니다. 감별로 원인을 정한 뒤에도, 정기 검사로 변화를 따라가는 것이 콩팥을 지키는 핵심입니다.

왜 감별이 중요한가

원인에 따라 치료가 완전히 다르기 때문입니다. 당뇨병성 신증이면 혈당·혈압 조절과 단백뇨를 줄이는 약(ACE 억제제·ARB, SGLT2 억제제)이 중심이지만, 다른 사구체신염이라면 면역억제 치료 등 전혀 다른 접근이 필요할 수 있습니다. 당뇨라는 이유로 모든 단백뇨를 같은 병으로 묶으면 치료 시기를 놓칠 수 있어, 양상이 전형적이지 않을 때 신장내과 정밀검사로 원인을 가리는 것이 중요합니다.

정리

당뇨 환자의 단백뇨는 당뇨병성 신증이 가장 흔한 원인이지만, 동양인은 다른 신질환이 겹칠 확률이 높습니다. 망막병증 동반 여부, 당뇨 기간, 혈뇨·급격한 단백뇨 같은 단서로 감별하며, 전형적이지 않으면 신생검까지 고려합니다. 건강검진에서 단백뇨가 나왔다면, 원인을 정확히 가리는 진료가 적절한 치료의 출발점입니다.

참고 근거

본 글은 국내 의학 학회지와 해리슨 내과학(21판) 등 의학 자료를 근거로 작성했습니다.

• 대한의사협회지(KMA)
• 대한내과학회지(KJM)
• 대한당뇨병학회지(DMJ)
• 해리슨 내과학 21판