CT와 MRI 둘 다 필요한가? 풍선확장술 전 정확한 진단 절차

결론부터 말씀드리겠습니다. 풍선확장술을 받기 전이라면 CT와 MRI는 반드시 둘 다 봐야 합니다. 한쪽만 보고 시술하는 건 지도 절반만 들고 산을 오르는 것과 같습니다. 뼈 구조는 CT가, 신경과 디스크 상태는 MRI가 보여주기 때문입니다.

진료실에서 가장 자주 듣는 질문 중 하나가 이겁니다. "원장님, 다른 병원에서 MRI는 찍었는데 CT까지 또 찍어야 하나요?" 그러면 저는 모니터를 환자 쪽으로 돌립니다. 같은 환자의 같은 부위를 찍은 CT와 MRI를 나란히 띄워놓고 보여드립니다. CT에서는 분명 멀쩡해 보이는 추간공이 MRI에서는 신경뿌리가 눌려 부풀어 있는 게 보입니다. 반대 경우도 흔합니다. MRI에서는 디스크가 별로 안 튀어나온 것 같은데, CT에서 보면 측방 함요부에 골극이 칼날처럼 자라있어서 신경을 긁고 있는 케이스 말입니다.

풍선확장술은 꼬리뼈로 가느다란 카테터를 넣어 좁아진 경막외 공간과 추간공을 풍선으로 넓혀주는 시술입니다. 카테터가 지나갈 길과 풍선이 부풀 공간을 정확히 알아야 합니다. 그 정보는 CT 한 장만으로도, MRI 한 장만으로도 절대 완성되지 않습니다.

왜 한쪽 영상만으로는 안 되는가

CT와 MRI는 같은 척추를 찍지만 보여주는 정보가 본질적으로 다릅니다. 이 차이를 이해하지 못한 채 "MRI가 더 비싸니까 더 정확하겠지"라고 생각하시면 곤란합니다.

CT는 X선을 360도로 회전시키며 단면을 재구성하는 장비입니다. 뼈 같은 고밀도 조직의 형태와 경계를 미세하게 구분합니다. 척추뼈의 골극, 추간공의 골성 협착, 후관절의 비후, 척추후궁의 간격, 그리고 외상이 있었다면 미세한 골절선까지도 전부 CT의 영역입니다. 0.6mm 두께로 잘라서 3D로 재구성하면 마치 척추를 손에 들고 사방에서 보는 것처럼 관찰할 수 있습니다.

MRI는 전혀 다른 원리입니다. 강한 자기장 안에서 인체 내 수소 원자핵의 움직임을 감지해 영상을 만듭니다. 연부 조직의 차이를 보여주는 데 압도적입니다. 디스크 수핵의 수분 함량, 신경뿌리의 부종, 황색인대의 비후, 척수 내부 신호 변화, 경막외 공간의 지방조직, 추간공 안에서 신경을 압박하는 연조직까지 전부 MRI에서만 보입니다.

쉽게 비유하면 이렇습니다. 한옥의 안전성을 평가한다고 칩시다. CT는 기둥과 보, 서까래의 휘어짐과 균열을 정밀하게 측정합니다. MRI는 그 안에 사는 사람들의 건강 상태와 어디가 불편한지를 알려줍니다. 기둥이 멀쩡해도 안에서 사람이 다치고 있으면 의미가 없고, 사람이 멀쩡해 보여도 기둥이 무너지기 직전이면 큰일 납니다. 풍선확장술이라는 시술은 결국 그 한옥의 좁아진 통로를 열어주는 작업이기 때문에, 양쪽 정보가 다 필요합니다.

Masdeu 등이 Handbook of Clinical Neurology(2016)에서 정리한 신경계 영상 진단 원칙도 같은 맥락입니다. 영상 소견에서 질환을 추정하려면 단일 모달리티가 아닌 복수의 영상 정보를 종합해야 한다고 강조합니다. 척추도 마찬가지입니다.

풍선확장술이 어떤 시술이길래 두 영상이 필요한가

풍선확장술의 정식 명칭은 경막외강 신경성형술 중에서도 풍선 카테터를 사용하는 변형입니다. 꼬리뼈 부위에 작은 구멍을 내고, 그 안으로 직경 1mm 남짓의 카테터를 밀어 넣습니다. 카테터 끝에 달린 풍선이 좁아진 부위에서 부풀어 오르며 유착을 박리하고 신경 주변 공간을 확보합니다. 이후 약물(스테로이드, 국소마취제, 고장성 식염수, 히알루로니다아제 등)을 정확한 병변 부위에 분사합니다.

이 시술의 성공은 카테터가 정확히 병변까지 도달하고, 풍선이 정확한 위치에서 확장되는가에 달려 있습니다. 그러려면 시술 전에 다음 정보가 모두 필요합니다.

첫째, 카테터의 진입 경로가 막혀있지 않아야 합니다. 꼬리뼈 천골열공의 형태, 천골관 내부의 형태와 골극, 카테터가 지나가야 할 경막외강의 좌우 비대칭성, 천추 봉합부의 골성 변형. 이건 전부 CT의 영역입니다. 천골열공이 닫혀 있거나 매우 좁은 사람도 있고, 천추 천공으로 인해 카테터가 곧장 신경뿌리 옆으로 빠져나갈 수 있는 해부학적 변이도 있습니다. CT 없이 시술 들어가면 진입부터 실패합니다.

둘째, 풍선이 부풀어야 할 정확한 좌우, 상하, 깊이의 좌표가 필요합니다. 좁아진 추간공이 어느 레벨인지, 신경뿌리가 어느 방향으로 밀려있는지, 디스크 탈출이 중앙형인지 외측형인지, 황색인대 비후가 어느 정도인지. 이건 MRI에서만 보입니다.

셋째, 경막외 공간 자체에 유착이 얼마나 있는지, 신경뿌리 주위 부종이 활동성 염증인지 만성 변화인지 구분해야 합니다. T2 강조영상과 STIR 시퀀스가 이 정보를 줍니다.

박병현 등이 Korean Journal of Spine(2006)에서 다발성 경추 추간판 탈출증의 외과적 접근에 대해 논한 것처럼, 척추 시술과 수술의 사전 영상 평가는 단일 영상이 아닌 다축, 다모달리티 분석이 표준입니다. 풍선확장술은 미세 시술이지만 평가 기준은 동일합니다.

CT와 MRI가 각각 보여주는 것 — 풍선확장술 관점에서

이 표를 보시면 둘 중 한쪽만 찍는 게 왜 위험한지 보일 겁니다. 골성 협착이 주된 문제인 환자에게 MRI만 찍고 시술하면 풍선이 골성 구조에 막혀 부풀지 못합니다. 반대로 신경뿌리 부종이 심한 환자에게 CT만 찍고 시술하면 정작 약물을 분사해야 할 가장 부어있는 신경뿌리를 놓칩니다.

핵심은 이겁니다. 풍선확장술은 영상 가이드 시술입니다. 가이드가 부정확하면 시술 자체가 부정확해집니다.

진료실에서 실제로 어떻게 진단하는가

순서를 말씀드리겠습니다. 시청역 일대에서 직장 다니시다가 다리 저림으로 오신 환자분을 예로 들어보겠습니다.

처음 진료실에 들어오시면 먼저 병력을 듣습니다. 통증이 어디서 시작되는지, 어떤 자세에서 심해지는지, 야간통이 있는지, 다리 힘이 빠지는지, 배뇨·배변에 변화가 있는지. 그다음 이학적 검사를 합니다. 직거상 검사, 대퇴신경 신장 검사, 발등굽힘과 발바닥굽힘 근력, 슬관절·아킬레스 반사, 감각 분포. 이 단계에서 이미 어느 신경뿌리(L4, L5, S1)가 문제인지 70%는 짐작합니다.

그다음 일반 X-ray를 찍습니다. 굴곡-신전 동적 촬영을 포함합니다. 척추 정렬, 분절 불안정성, 척추 전방전위증 여부, 전반적인 퇴행성 변화의 정도를 봅니다. X-ray는 풍선확장술 결정에 직접적이진 않지만, 시술이 적절한 환자인지 아닌지를 거르는 1차 관문입니다. 척추뼈 자체가 어긋나서 흔들리는 분이라면 풍선확장술보다 다른 접근이 필요할 수 있습니다.

세 번째 단계가 MRI입니다. 디스크 탈출, 신경뿌리 압박, 척추관 협착의 연조직 성분, 황색인대 비후, 추간공 협착의 연조직 성분을 평가합니다. T1, T2, STIR 시퀀스를 시상면, 횡단면, 관상면으로 봅니다. 여기서 풍선확장술의 표적 레벨이 결정됩니다.

마지막 단계가 CT입니다. 표적 레벨이 결정된 뒤, 그 부위의 골성 구조를 정밀하게 평가합니다. 추간공의 골성 협착, 후관절 골극, 측방 함요부 협착, 그리고 시술 진입 경로가 될 천골열공의 형태. 필요하면 3D 재구성을 합니다.

이 4단계를 거치면 풍선확장술 적응증, 표적 레벨, 진입 경로, 풍선 위치가 모두 결정됩니다. 이 중 하나라도 빠지면 시술 정밀도가 떨어집니다.

밤마다 다리저림으로 잠 못 이룰 때, 풍선확장술 결정 신호

"MRI 한 장으로 충분하다"는 흔한 오해

가장 흔한 오해가 "MRI가 가장 비싸고 정밀하니까 그것만 보면 된다"는 생각입니다. 솔직히 말씀드리겠습니다. 잘못된 생각입니다.

MRI에서 보이지 않는 것들이 있습니다. 가장 대표적인 게 골성 추간공 협착입니다. 추간공이라는 통로가 좁아지는 원인은 크게 두 가지입니다. 디스크나 연조직이 부풀어 좁히는 경우(연성 협착), 그리고 뼈 자체가 자라거나 두꺼워져 좁히는 경우(골성 협착). MRI는 연성 협착을 잘 보지만 골성 협착을 정확히 평가하기 어렵습니다. 골은 MRI에서 신호가 거의 없기 때문입니다. CT가 들어가야 정확한 골성 추간공의 단면적과 형태가 측정됩니다.

또 다른 함정이 있습니다. 환자분이 5년 전, 10년 전에 척추 수술을 받으셨다면 MRI에 금속 인공물 인공음영(metallic artifact)이 생겨 정작 봐야 할 부위가 가려집니다. 이런 경우 CT가 결정적입니다.

그리고 골다공증이 있는 50대 후반 이상에서는 미세한 압박골절이 동반된 경우가 많습니다. 신선 골절은 MRI STIR 영상에서 잘 보이지만, 만성 골절이나 골다공증성 변화의 정도, 척추체 형태 변화는 CT가 더 정밀하게 평가합니다. 풍선확장술 도중 카테터가 통과할 부위에 무증상 골절이 있다면 시술 안전성이 위협받습니다.

영상 검사를 두 번 받는 부담, 그래도 해야 하는 이유

환자분들이 이런 걱정을 하십니다. "MRI도 좁은 데 들어가서 30분 누워있어야 하는데, CT까지 또 찍으라고요?" 충분히 이해합니다. 비용도 부담되고 시간도 듭니다. 그래도 답은 같습니다.

풍선확장술은 한 번 시술로 끝나야 효과가 좋은 시술입니다. 시술 부위가 부정확해서 다시 들어가야 한다면, 그건 환자분께 두 번의 시술 부담을 주는 셈입니다. 사전 영상 한 번 더 찍는 것과 시술을 두 번 받는 것 중 어느 쪽이 더 나은지는 명확합니다.

게다가 CT는 MRI보다 검사 시간이 짧습니다. 폐쇄공포가 있어 MRI가 어려운 분들에게는 오히려 CT가 부담이 적습니다. 방사선 노출이 걱정되시지만, 척추 CT 1회의 노출량은 자연 방사선 1년치 정도이고, 한 번의 정확한 진단으로 불필요한 시술을 피할 수 있다면 분명한 이득입니다.

Hu 등이 Molecular Pharmaceutics(2014)에서 영상 모달리티의 임상 응용을 정리하면서 강조한 원칙도 같습니다. 단일 모달리티 영상은 한계가 있고, 다중 모달리티 영상이 진단 정확도를 결정적으로 향상시킨다는 것입니다. 척추 풍선확장술 영역에서도 이 원칙은 그대로 적용됩니다.

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진단 후 풍선확장술 결정 — 이런 환자에게 권합니다

CT와 MRI를 모두 본 뒤, 다음 조건이 맞으면 풍선확장술을 적극 권합니다.

첫째, 6주 이상 보존 치료(약물, 물리치료, 도수치료, 신경차단술)에 충분히 반응하지 않은 만성 요통 또는 방사통입니다.

둘째, MRI에서 명확한 디스크 탈출, 추간공 협착, 또는 경막외 유착이 확인됩니다. CT에서 보면 그 부위로 카테터가 진입할 수 있는 골성 경로가 확보되어 있습니다.

셋째, 마미증후군(배뇨·배변 장애, 회음부 감각 소실)이나 진행성 근력 약화가 없습니다. 이런 응급 신호가 있다면 풍선확장술이 아닌 다른 접근이 필요합니다.

넷째, 출혈성 경향, 시술 부위 감염, 조절되지 않는 당뇨 등의 금기증이 없습니다.

5월과 6월에 들어서면 진료실에 신경통과 좌골신경통 환자분들이 부쩍 늘어납니다. 봄철 활동량이 갑자기 증가하고, 잔디 깎기·정원 가꾸기·등산 같은 허리에 부담 가는 활동이 늘어나기 때문입니다. 본원의 최근 6개월 진료 데이터에서도 좌골신경통(추간판장애로 인한)으로 내원하신 분이 79명이고, 이 중 약 24%가 신환입니다. 이런 시기에는 진단을 미루다가 신경 손상이 고착화되는 경우가 종종 있습니다.

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맺음말

풍선확장술 전 영상 검사의 원칙은 단순합니다. CT는 골성 구조와 진입 경로를, MRI는 연조직과 신경 상태를 보여줍니다. 두 정보가 모두 있어야 정확한 시술이 가능합니다. 한쪽만 보고 들어가는 시술은 정확도가 떨어지고, 결과적으로 환자분께 두 번 시술받는 부담을 줄 수 있습니다.

다리 저림이나 만성 요통으로 풍선확장술을 고려하고 계신다면, 진단 단계에서 CT와 MRI 모두를 평가받으시기 바랍니다. 사전 영상 검사 한 번 더 받는 것이 결국 시술 한 번으로 끝내는 길입니다. 시청역 일대에서 직장 다니시다가 갑자기 다리가 저려 잠을 못 주무시는 분들이 많으십니다. 진단을 미루지 마시고, 정확한 영상 평가부터 시작하십시오.

본 콘텐츠는 의학 정보 제공 목적이며, 개인별 차이가 있으므로 전문의 상담을 권합니다.

현명신경외과의원 · 김상현 원장 · 신경외과 전문의
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