허리에 디스크와 협착증이 동시에 있을 때, 수술은 어떻게 결정하나

결론부터 말씀드리겠습니다. 디스크와 협착증이 동시에 있는 복합척추질환은 두 병변을 한 번에 해결하려 하지 마시고, 신경 압박이 가장 심한 한 곳을 정확히 찾아내 단계적으로 접근하는 것이 원칙입니다. 무리한 광범위 수술이 오히려 척추 안정성을 무너뜨립니다.

진료실에서 60대 환자분이 MRI 영상을 들고 오셨습니다. 영상에는 요추 4-5번 디스크 탈출증과 3-4번, 4-5번 척추관 협착증이 동시에 보였습니다. 다른 병원에서 "세 마디 다 열고 나사못으로 고정해야 한다"는 말을 들으셨다고 합니다. 5월부터 6월은 진료실에 이런 분들이 부쩍 많아지는 시기입니다. 본원 EMR 기록을 보면 5월에는 상세불명의 신경통 및 신경염이 평월 대비 약 85% 급증합니다. 디스크와 협착이 같이 있는 환자가 환절기 기온차와 누적된 자세 부담을 이기지 못하고 한꺼번에 신경 증상이 터져 나오기 때문입니다.

[📷 사진1: 진료실에서 환자에게 MRI 영상을 보여주며 신경 압박 부위를 짚어 설명하는 장면]

핵심은 이겁니다. 영상 소견이 많다고 수술 범위가 넓어지는 게 아닙니다. 증상을 만들어내는 진짜 범인 한 곳을 찾는 것이 첫 단추입니다.

디스크와 협착증이 한 허리에 있다는 것의 의미

먼저 두 질환이 어떻게 다른지 정확히 짚고 가야 합니다. 단순히 "디스크는 물렁한 거, 협착은 뼈가 좁아진 거" 정도로는 임상에서 통하지 않습니다.

추간판 탈출증은 디스크 수핵이 섬유륜을 뚫고 빠져나와 신경뿌리를 직접 누르는 병입니다. 시간 축으로 보면 비교적 급성이며, 빠져나온 수핵은 면역반응을 통해 흡수되기도 합니다. 통증은 칼로 찌르는 듯한 방사통이 우세합니다.

척추관 협착증은 황색인대 비후, 후관절 골극, 추간판 팽윤이 합쳐져 신경이 지나가는 통로 자체가 좁아진 상태입니다. 시간 축으로 보면 수년에 걸쳐 진행되는 만성 변성 질환입니다. 통증은 걸으면 다리가 저리고 무거워지다가 앉으면 풀리는 신경성 파행이 특징입니다.

문제는 50대 이후 환자에서 이 두 가지가 거의 항상 한 척추에 공존한다는 점입니다. 디스크는 한 마디에서 갑자기 터지지만, 협착은 위아래 마디에 광범위하게 퍼져 있습니다. 이걸 저는 환자분들께 이렇게 비유합니다. 오래된 빌딩에 새로 누수가 터진 상황과 같습니다. 빌딩 자체가 노후되어 배관이 전반적으로 좁아져 있는데(협착), 어느 날 한 곳의 파이프가 갑자기 터진 것(디스크 탈출)이 복합척추질환의 본질입니다. 누수가 터진 곳만 막아도 일상은 회복되지만, 노후 배관 전체를 다 갈아엎으면 빌딩 구조가 흔들립니다.

[📷 사진2: 정상 척추 vs 디스크 탈출 vs 협착증 vs 두 질환 동반 — 4단계 비교 일러스트]

두 질환이 동거하면 진단이 어려워지는 이유

복합척추질환의 함정은 증상이 섞여서 나타난다는 것입니다. 환자분이 "걸으면 다리가 저린데, 가만히 누워도 허벅지 뒤가 당긴다"고 하시면, 협착증의 신경성 파행과 디스크의 좌골신경통이 동시에 발현되는 상태입니다.

본원 6개월 데이터를 보면, 추간판장애로 인한 좌골신경통(M51.1) 환자가 81명, 신경뿌리병증을 동반한 경추 추간판장애(M50.1) 환자가 33명입니다. 이 중 상당수는 영상에서 한 마디 이상의 협착이 동반되어 있습니다. 단순 디스크나 단순 협착이 오히려 소수파입니다.

진단의 핵심은 영상이 아니라 신경학적 신체 검진입니다. 발목 발등을 들어 올리는 힘(전경골근, L4-5), 엄지발가락을 들어 올리는 힘(장무지신근, L5), 발바닥으로 미는 힘(비복근, S1)을 차례로 테스트해야 합니다. 어느 한 신경뿌리에서 약화가 두드러진다면 그 마디가 진짜 범인입니다.

영상 검사도 단계가 있습니다. 일반 MRI는 누운 자세에서 찍기 때문에 협착증의 실제 정도가 과소평가됩니다. 환자가 서거나 걸을 때 더 좁아지기 때문입니다. 본원에서는 의심 사례에 대해 굴곡-신전 단순방사선 검사를 추가하여 동적 불안정성을 확인합니다. 신경뿌리 부위까지 정밀하게 보려면 CT 추가 검토가 필요한 경우도 있습니다.

핵심 감별 포인트: 가만히 누워서도 다리가 당기면 디스크가 우세, 걸을 때만 다리가 저리면 협착이 우세, 둘 다 있으면 어느 쪽이 더 심한지가 수술 전략을 결정합니다.

[📷 사진3: 신경학적 진찰 — 발목 배굴 근력 검사를 시행하는 장면]

수술 결정의 핵심 기준 — 무엇이 진짜 적응증인가

복합척추질환에서 수술을 결정하는 기준은 단순합니다. 다음 세 가지 중 하나라도 해당되면 수술을 적극 검토해야 합니다.

첫째, 진행성 신경학적 결손입니다. 발목이 떨어지는 족하수, 엄지발가락 신전 약화가 새로 생기거나 악화되고 있다면 시간을 끌면 안 됩니다. 신경뿌리는 압박이 8주를 넘기면 회복이 점점 어려워집니다.

둘째, 방광·직장 기능 이상입니다. 소변 주저, 잔뇨감, 회음부 감각 저하는 마미증후군의 신호입니다. 이건 응급입니다.

셋째, 6주 이상의 적극적 보존치료에도 호전이 없는 일상 장애입니다. 50미터 이상 걷지 못하거나, 밤에 통증으로 잠을 못 자는 수준이 지속되면 수술 이득이 보존치료를 넘어섭니다.

반대로, 영상 소견이 심해도 통증이 견딜 만하고 신경 손상이 없다면 수술은 보류합니다. MRI는 환자의 영상이지 환자의 통증이 아닙니다. 영상만 보고 수술하면 안 되는 가장 큰 이유입니다.

[📷 사진4: 복합척추질환의 수술 적응증 의사결정 알고리즘을 화이트보드에 그려 설명하는 장면]

단계적 수술 — "한 번에 다 하자"가 위험한 이유

여기가 오늘 글의 핵심입니다. 디스크와 협착이 함께 있을 때, 의사는 두 가지 유혹에 빠집니다. 하나는 "이왕 여는 거 다 해결하자"는 광범위 수술의 유혹, 다른 하나는 "혹시 모르니 나사못으로 고정하자"는 유합술의 유혹입니다. 둘 다 환자에게는 손해입니다.

이유는 척추 생체역학에 있습니다. 한 마디를 유합하면 위아래 마디로 응력이 전이됩니다. 이를 인접분절증후군(adjacent segment disease)이라고 합니다. 5년 내 인접 마디에 새로운 변성이 발생할 확률이 의미 있게 증가한다는 것은 척추외과 영역의 잘 알려진 사실입니다. 즉, 오늘 두 마디를 고정하면 5년 후 위아래 또 두 마디가 망가져 4마디 환자가 됩니다.

대한신경외과학회지(Journal of Korean Neurosurgical Society)와 Neurospine에 게재된 국내 척추외과 연구들도 이 같은 인접분절 변성 문제를 반복적으로 지적해 왔습니다. 결론은 같습니다. 절제는 최소화, 안정성은 최대 보존입니다.

따라서 본원에서 권하는 단계 전략은 다음 순서입니다.

1단계: 증상 마디 우선 해결
신경학적 결손과 방사통의 진짜 원인 마디를 한 곳 찾아냅니다. 그 마디만 내시경 또는 미세현미경으로 감압합니다. 위아래 마디에 협착이 보여도, 환자의 증상을 만들지 않는 한 건드리지 않습니다.

2단계: 6개월 경과 관찰
첫 수술 후 6개월간 보행거리, 야간통, 신경학적 변화를 추적합니다. 약 70% 환자는 한 마디만 해결해도 일상이 회복됩니다. 인접 마디의 영상 소견이 그대로 있어도 증상이 없다면 그 자체로 충분합니다.

3단계: 잔존 증상 시 추가 감압
6개월 후에도 인접 마디의 협착 증상이 새로 나타나면, 그때 추가로 좁은 부위만 양방향 척추내시경(BESS) 등 최소침습으로 넓혀줍니다. 처음부터 광범위 유합술을 하지 않았기 때문에 이 옵션이 살아 있습니다.

이 전략은 이해하기 쉽게 비유하자면 헌집 수리와 같습니다. 처음부터 골조까지 다 뜯으면 다시 짓는 신축이 되어 버립니다. 누수만 잡고 6개월 살아본 뒤, 정말 필요한 곳을 추가로 손보는 것이 거주자(척추) 입장에서 가장 안전합니다.

[📷 사진5: 양방향 척추내시경(BESS) 시술 장면 — 작은 절개구를 통해 좁아진 부위만 정밀하게 감압]

내시경 시대의 복합 수술 — 무엇이 바뀌었나

10년 전만 해도 디스크+협착 복합 환자는 후방 절개로 척추뼈 일부와 후관절을 광범위하게 제거한 뒤 나사못 유합술을 하는 것이 표준이었습니다. 척추 안정성이 무너지기 때문에 어쩔 수 없이 고정을 추가하는 식이었습니다.

지금은 양방향 척추내시경(BESS, Biportal Endoscopic Spine Surgery), 단방향 척추내시경(UBE), 미세현미경 감압술 등 최소침습 기술이 발전하면서 그림이 완전히 달라졌습니다. 후관절을 손상시키지 않고도 황색인대와 후방 골극을 제거할 수 있고, 디스크 탈출 부위만 표적 제거할 수 있습니다.

핵심은 후관절 보존율 75% 이상이면 유합술 없이도 안정성이 유지된다는 점입니다. 내시경 시대의 가장 큰 의의는 이 75% 룰을 지키면서 신경 감압이 가능해졌다는 것에 있습니다.

본원이 위치한 광화문·서소문 권역에서는 직장인과 시니어 환자가 함께 내원합니다. 직장인 환자는 빠른 복귀가, 시니어 환자는 합병증 최소화가 우선입니다. 두 요구 모두에 답할 수 있는 것이 내시경 기반 단계수술입니다.

다만 모든 복합척추질환이 내시경으로 해결되지는 않습니다. 척추전방전위증 II도 이상, 동적 불안정성, 진행성 변형이 동반된 경우는 여전히 유합술이 정답입니다. 칼은 도구일 뿐, 적응증을 정확히 가르는 것이 외과의의 일입니다.

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수술 후 재활 — 6주가 진짜 회복을 만든다

수술이 끝나도 절반은 남아 있습니다. 신경 감압은 외과의의 영역이지만, 척추 주변 근육 재건은 환자의 영역입니다.

1주차: 절대 안정과 보호. 보조기 착용 상태로 일상 동작만 허용합니다. 누웠다 일어날 때 통나무 굴리듯 옆으로 굴러 일어나는 동작(log roll)을 익혀야 합니다.

2-3주차: 보행 거리 점진 증가. 평지를 하루 두 차례, 한 번에 10분 이내로 시작합니다. 심부 코어 근육의 정적 수축(드로인 호흡)을 시작합니다. 배꼽을 등 쪽으로 살짝 당기는 느낌으로 10초 유지를 10회씩 시행합니다.

4-6주차: 동적 안정화 운동. 버드독, 사이드 플랭크 변형, 햄스트링 스트레칭을 추가합니다. 이 시기에 가장 중요한 것은 앉는 자세입니다. 의자에 깊이 앉되 등받이에 골반을 밀착시키고, 무릎이 골반보다 살짝 낮게 오도록 발받침을 사용합니다.

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재활의 가장 큰 적은 재손상입니다. 수술 후 6주 이내 무거운 물건을 갑자기 들거나, 골프 풀스윙을 시도하거나, 장시간 운전 후 짐을 옮기는 동작에서 인접 마디 디스크가 새로 터지는 경우가 임상에서 드물지 않습니다.

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[📷 사진6: 수술 후 4주차 환자가 버드독 자세를 정확히 시행하는 재활 운동 시범 장면]

맺음말

복합척추질환은 두 병이 합쳐진 것이 아니라, 한 척추에서 시간이 만든 누적 변성입니다. 처음부터 다 해결하려는 욕심이 가장 위험합니다. 진짜 범인 한 곳을 찾아 최소침습으로 풀고, 6개월 경과를 본 뒤 필요하면 그때 추가하는 단계수술이 환자에게 가장 유리합니다. 영상 소견이 많다고 수술 범위를 넓히지 마시고, 영상 소견이 적다고 통증을 무시하지도 마십시오. 둘 다 환자를 다치게 합니다.

본 콘텐츠는 의학 정보 제공 목적이며, 개인별 차이가 있으므로 전문의 상담을 권합니다. 디스크와 협착이 동시에 있다는 진단을 받으셨다면, 영상 한 장이 아닌 신경학적 검진과 일상 기능 평가를 함께 받으실 수 있는 척추 전문 의료기관에서 다시 한번 의견을 들어보시기 바랍니다.

현명신경외과의원 · 김상현 원장 · 신경외과 전문의 · 20년 임상 경력
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