의학적 검토 · 작성: 김상현 원장 · 신경외과 전문의

신경외과 전문의 · 정형외과 전임의 · 연세대학교 원주의과대학 졸업

신경외과 전문의 취득 (2000, 연세원주세브란스기독병원) · 정형외과 전임의 수료 (2003–2005, 대전선병원 정형외과)

소속: 현명신경외과의원 · 서울 중구 서소문로 120 ENA빌딩 3층 (시청역 인근)

학회·자격: 대한신경외과학회 정회원 · 대한척추신경외과학회 종신회원 · 대한신경손상학회 정회원 · AMISS 정회원

숫자로 보는 현명신경외과: 2013년 서소문 개원 · 누적 환자 67,000명 · 누적 진료 44만 건 · 연간 도수치료 약 1만 회 · Brain CT 당일 촬영, 신경외과 전문의 즉시 판독 · 매년 약 40명의 뇌종양을 두통 환자에서 발견

최종 검토·업데이트: 2026-06-23

본 글은 신경외과 전문의가 작성·검토한 의학 정보이며, 개인별 진단·치료를 대신하지 않습니다.

허리에 디스크와 협착증이 동시에 있을 때 수술 전략

결론부터 말씀드리겠습니다. 디스크와 협착증이 같이 있다고 무조건 큰 수술을 받아야 하는 것은 아닙니다. 두 병변 중 어느 쪽이 지금 환자를 괴롭히는 '주범'인지 가려내는 것이 전체 치료 전략의 출발점입니다. 진료실에서 영상만 보고 "둘 다 있으니 다 풀어야 한다"고 단정하는 순간, 그 환자는 필요 없는 절개를 받게 됩니다.

[📷 사진1: 진료실에서 김상현 원장이 환자 MRI 시상면 영상을 손가락으로 짚으며 디스크와 협착증 위치를 설명하는 장면]

진료실에서 가장 답답한 순간이 이겁니다. 다른 곳에서 MRI를 들고 오신 환자분이 "디스크라고도 하고 협착증이라고도 하는데, 결국 뭘 수술해야 하는 거냐"고 물어오십니다. 솔직히 말씀드리겠습니다. 그 질문 자체가 잘못된 출발선입니다. 디스크와 협착증은 같은 척추라는 무대 위에서 함께 살아갈 수 있는 두 배우입니다. 무대를 통째로 뜯어고치기 전에, 오늘 관객을 울리는 배우가 누구인지부터 알아야 합니다.

여름이 다가오면 진료실 풍경이 바뀝니다. 7~8월에는 요천추 염좌와 신경통 환자가 다른 어느 달보다 많아집니다. 휴가철 장시간 운전, 물놀이 직후의 갑작스러운 허리 회전, 에어컨 아래 굳은 채로 자고 일어난 새벽의 신경통. 평소에는 협착증으로 천천히 걸어 다니던 분이, 며칠 사이에 추간판이 한 번 더 튀어나오면서 갑자기 다리가 끊어질 듯한 통증으로 응급실 같은 외래로 들어오는 경우가 늘어납니다. 복합 척추질환은 이 계절에 특히 까다로워집니다.

디스크와 협착증은 왜 같이 있는가

먼저 알아두실 것이 있습니다. 디스크(추간판탈출증)와 척추관협착증은 본질적으로 같은 뿌리에서 자라난 두 가지 표현형입니다. 추간판이라는 쿠션이 수분을 잃고 납작해지면서 일어나는 일련의 연쇄반응을 우리는 '퇴행성 변화'라고 부릅니다. 이 캐스케이드가 한 환자에게서 두 가지 모습으로 동시에 드러나는 것이 복합척추질환입니다.

추간판은 본래 외층의 섬유륜(annulus fibrosus)과 그 안의 수핵(nucleus pulposus)이라는 이중 구조를 가집니다. 섬유륜은 II형 콜라겐과 I형 콜라겐이 동심원 모양으로 교차 배열되어 강한 인장강도를 만들고, 수핵은 80%에 가까운 수분을 머금어 압력을 등방성으로 분산시킵니다. 30대를 지나면 수핵의 프로테오글리칸(주로 aggrecan)이 분해 효소(MMP-1, MMP-3, ADAMTS-4)에 의해 잘려나가고, 수분 보유 능력이 떨어집니다. 추간판은 납작해지고 압력 분산 기능을 잃습니다.

여기가 오늘 핵심입니다. 추간판이 납작해지면 뼈와 인대가 그 부담을 대신 떠안습니다. 후방의 황색인대(ligamentum flavum)는 만성적인 굴신 압력에 적응하기 위해 비후(hypertrophy)하고, 관절돌기관절(facet joint)은 골극(osteophyte)을 만들어 접촉 면적을 넓힙니다. 이는 위 점막이 위산 자극을 견디기 위해 장상피화생으로 변하는 것과 같은 적응 과정입니다. 다만 위장에서는 화생이 위암의 전구 병변이 되고, 척추에서는 화생이 신경 통로를 좁히는 협착증의 본체가 됩니다.

[📷 사진2: 정상 추간판 vs 퇴행성 변화 + 황색인대 비후 + 골극 형성을 단계별로 보여주는 횡단면 해부 일러스트]

문제는 여기서 끝나지 않는다는 것입니다. 추간판이 납작해진 만큼 척추체 후방의 신경 통로가 이미 좁아진 상태에서, 어느 날 갑자기 남아 있던 섬유륜이 균열을 일으키며 수핵이 후방으로 빠져나오면 어떻게 될까요. 이미 비좁은 방에 큰 가구가 하나 더 들어오는 셈입니다. 협착증으로 천천히 진행되던 보행 시 다리 저림(neurogenic claudication)에, 디스크 탈출로 인한 급성 신경뿌리병증(radiculopathy)이 겹치면 환자는 가만히 누워서도 다리가 끊어질 듯 아픕니다.

대한신경외과학회지에 보고된 경추강내 지주막 낭종 증례나 흉요추부 압박골절에서 보이는 척추증(spondylosis)의 진행 양상에서도 확인되듯, 한국인의 척추 퇴행은 다절(multi-level)로 진행되는 경향이 강합니다. 그래서 디스크 하나만 가진 환자, 협착증 하나만 가진 환자는 오히려 드뭅니다. 50대 이후로 들어오는 환자 대부분은 두 가지가 다양한 비율로 섞여 있습니다.

누가 진짜 범인인지 가려내는 법

여기서부터가 신경외과 전문의의 실력이 갈리는 지점입니다. 같은 MRI를 보고도 어떤 의사는 "디스크와 협착증이 같이 있으니 광범위 감압 후 고정술이 필요합니다"라고 하고, 어떤 의사는 "지금 환자를 괴롭히는 건 L4-5 디스크 한 마디뿐입니다. 그것만 풀면 됩니다"라고 합니다. 이 차이가 환자의 인생 10년을 갈라놓습니다.

판별의 핵심은 증상과 영상의 일치도(symptom-image concordance)입니다.

[📷 사진3: 진료실에서 환자의 다리 근력 검사(MMT)와 직거상 검사(SLR)를 시행하는 진료 장면]

이 표만으로 판단이 끝나면 좋겠지만, 실제 진료실은 그렇지 않습니다. 60대 환자가 "한 시간 걸으면 양다리가 저리고, 거기에 어제부터 오른쪽 다리가 끊어진다"고 하면, 만성 협착증 위에 급성 디스크가 얹힌 것입니다. 이때 두 병변 중 어느 쪽이 환자의 일상을 더 망가뜨리고 있는지 평가하기 위해 ODI(Oswestry Disability Index), VAS(Visual Analog Scale), 그리고 무엇보다 보행 거리를 정량화합니다.

진료실에서 가장 많이 듣는 말 중 하나가 "MRI에는 이렇게 많이 나오는데 왜 그동안 안 아팠을까요"입니다. 답은 단순합니다. 영상에 보이는 모든 변화가 통증을 만들지는 않습니다. 50대 이상에서 무증상으로도 디스크 팽윤과 경미한 협착이 흔하게 발견됩니다. 우리가 수술을 결정할 때 보는 것은 영상이 아니라 영상과 증상이 정확히 맞아떨어지는 한 마디(level), 그리고 그 한 마디가 환자의 삶을 어떻게 침범하는가입니다.

여기에 CT가 들어오면 판단이 더 정밀해집니다. MRI는 추간판과 신경의 연조직 정보에 강하지만, 골극과 관절돌기관절의 골성 협착, 황색인대 석회화는 CT가 훨씬 정확합니다. 디스크와 협착증이 섞인 환자는 MRI만으로 끝내지 말고 CT로 골성 요소까지 확인해야 진짜 범인을 잡습니다. [[관련글: CT가 있는 신경외과에서 척추 진단을 받아야 하는 이유]]

단계 수술이라는 발상

복합척추질환의 수술 전략에서 가장 중요한 개념이 단계 수술(staged surgery)입니다. 이것은 두 개의 병변을 한 번에 다 손대지 않고, 우선 환자를 가장 괴롭히는 병변 하나만 외과적으로 해결한 뒤, 나머지 병변의 향후 행보를 지켜보는 전략입니다.

왜 이렇게 하느냐. 척추 수술의 가장 큰 적은 인접 분절 퇴행(adjacent segment disease, ASD)이기 때문입니다. 한 마디를 고정하면 위아래 마디에 가해지는 부하가 30~40% 늘어나면서, 멀쩡하던 위아래 추간판이 5~10년 안에 빠르게 망가지는 현상이 일관되게 보고됩니다. 그러므로 손대지 않아도 될 마디를 미리 손대는 것은 환자에게 시한폭탄을 묻어두는 셈입니다.

2016년 New England Journal of Medicine에 보고된 척추전방전위증의 무작위배정 연구(PMID 27074067)는 이 점에서 시사하는 바가 큽니다. 감압술 단독군과 감압+유합술군의 4년 추적 결과에서, 통증과 기능 회복은 두 군 모두에서 의미 있게 호전되었지만, 유합술군에서는 입원 기간과 출혈량, 재수술률에서 부담이 컸습니다. 척추전방전위증이라는 명백한 불안정 병변에서도 "다 굳혀야 한다"가 정답이 아니라는 뜻입니다. 하물며 안정적인 디스크-협착증 복합 병변에서 광범위 고정을 미리 결정할 이유는 더더욱 적습니다.

[📷 사진4: 척추 모형 위에 단일 분절 내시경 감압술의 작업 통로를 손가락으로 표시하며 환자에게 설명하는 진료 장면]

단계 수술의 핵심은 이것입니다. 첫 번째 수술은 가능한 한 작게, 가역적으로 합니다. 그래야 두 번째 수술이 필요해질 때 선택지가 많이 남습니다. 처음부터 4마디를 고정해 버리면, 그 환자는 평생 5번째 마디의 운명에 끌려다닙니다.

진료실에서 이런 분도 자주 오십니다. "다른 병원에서 4마디 다 고정해야 한다고 했어요." 영상을 보면 증상을 만드는 마디는 한 마디뿐인데, 영상의 모든 퇴행성 변화를 일괄 처리하려는 발상입니다. 보수적 접근이라기보다 신중한 접근이 옳습니다. 영상의 변화 ≠ 수술의 적응증. 이 원칙은 척추에서 가장 중요합니다.

내시경 감압술이라는 무기

복합척추질환에서 단계 수술이 가능해진 이유는 도구의 발전 덕분입니다. 과거에는 디스크 하나를 제거하기 위해 등 한가운데를 절개하고 후궁(lamina) 일부를 잘라내야 했습니다. 그 과정에서 정상 인대와 근육이 손상되었고, 이것이 다시 인접 분절 퇴행의 원인이 되었습니다.

지금은 다릅니다. 척추 내시경(percutaneous endoscopic spine surgery)을 통하면 8~10mm 작업 통로로 추간판의 탈출부만 제거하거나, 비후된 황색인대 일부만 절제할 수 있습니다. 정상 구조물을 거의 보존합니다. 2020년 Acta Neurochirurgica에 발표된 경추 추간판탈출증에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석(PMID 31848789, n=424)에서는, 경추부 운동범위(range of motion) 보존이 비융합술적 접근의 핵심 가치로 정리되었습니다. 요추에서도 같은 원리가 적용됩니다.

또한 2023년 Clinical Spine Surgery의 경추 척수병증 메타분석(PMID 35344521, n=1,345)은 척수병증 환자에서도 환자의 병변 위치와 압박 패턴에 따라 후방 신경공감압술 같은 비융합술적 옵션이 의미 있는 성공률을 보인다고 정리했습니다. 그리고 2018년 Spine 학술지의 또 다른 메타분석(PMID 28700452, n=358)은, 비융합술적 감압술에서 합병증 발생률이 종합적으로 더 낮은 경향을 보고했습니다. 다시 말해 환자의 병변이 한 마디에 국한되어 있고 불안정성이 명확하지 않다면, 광범위 고정 없이도 좋은 결과를 만들 수 있는 시대라는 것입니다.

[📷 사진5: 척추 내시경 장비(작업 통로, 광원, 영상 모니터)가 세팅된 시술실 풍경]

내시경 감압술은 복합척추질환에서 단계 수술의 첫 번째 칸에 가장 잘 어울리는 도구입니다. 가역적이고, 정상 조직을 보존하며, 두 번째 수술의 선택지를 모두 남깁니다. 그리고 무엇보다 환자가 다음 날 걷습니다. [[관련글: 다리에 힘이 빠지고 발이 떨어지지 않을 때, 마비 전조 신호]]

다만 내시경이 만능은 아닙니다. 다음과 같은 경우에는 광범위 감압 또는 고정술을 고려해야 합니다.

• 다절 협착이 동시에 진행되어 단순 통로 확장으로 신경 압박을 풀 수 없는 경우
• 척추전방전위증이 grade II 이상으로 진행되어 명확한 불안정성이 있는 경우
• 보존적 치료와 단계 수술 후에도 마비 진행이 멈추지 않는 경우
• 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애에서 척수 압박이 명확하고 신경학적 결손이 진행할 때

진료실에서 어떤 치료를 권할지는 영상이 결정하지 않습니다. 환자의 직업, 보행 거리, 통증 양상, 그리고 가장 중요하게는 신경학적 결손의 진행 속도가 결정합니다.

수술 전 비수술 치료의 자리

수술 이야기를 한참 했지만, 솔직히 말씀드리면 디스크와 협착증이 같이 있다고 해서 모두 수술을 받지는 않습니다. 대한통증학회지와 대한재활의학회지의 여러 보고를 종합하면, 일정 비율의 환자들이 적절한 비수술 치료로 일상을 회복합니다.

복합척추질환에서 비수술 치료의 핵심은 "어느 병변의 어느 단계를 표적할 것인가"입니다.

신경차단술은 디스크가 탈출하면서 발생한 신경 주변 염증을 빠르게 가라앉히는 데 적응증이 있습니다. 신경뿌리 주위에 정확히 약물을 전달하기 위해 영상유도(투시 또는 초음파)가 표준입니다. 갑작스럽게 다리가 끊어지는 급성기에 우선 고려됩니다.

풍선확장술(경막외 풍선 신경성형술)은 만성 협착증으로 신경 주변에 유착이 두꺼워진 환자에서 카테터를 통해 풍선을 부풀려 유착을 박리하고 약물 전달 공간을 확보하는 시술입니다. 만성 협착에서 약물이 닿지 않는 신경 표면에 작용 공간을 만든다는 점에서 적응증이 명확합니다.

경피적 경막외 신경성형술(PEN)은 풍선확장술과 같은 카테터 접근을 활용하되, 신경 주변의 유착 박리와 약물 전달에 더 집중하는 시술입니다. 협착증의 만성 통증과 보행 거리 단축이 주된 호소인 환자에서 적응증이 검토됩니다.

체외충격파(ESWT)는 척추 자체보다는 척추 통증으로 인해 동반된 근육 단축과 인대 부착부 통증을 다스리는 데 의미가 있습니다.

도수치료는 척추 정렬과 근막 긴장을 다루어 통증을 완화하고 운동 학습을 돕습니다. 다만 디스크가 후방으로 탈출한 급성기에는 강한 굴곡이나 회전 조작을 피해야 합니다.

[📷 사진6: 초음파 화면을 보며 척추 신경 주변을 정확히 표적하는 영상유도 시술 장면]

여기서 한 가지 분명히 짚고 넘어가겠습니다. 어떤 시술도 "100% 완치", "최고의 치료", "이 시술만 받으면 수술 안 해도 된다"고 말할 수 없습니다. 각 시술은 특정 환자군에게 적응증이 있는 도구일 뿐입니다. 어떤 시술이 적합한지는 환자의 병변, 증상, 동반 질환을 모두 평가한 뒤 결정되어야 하고, 그 결정은 진료실에서만 가능합니다. [[관련글: 허리디스크에 좋다는 운동, 정말 효과 있을까 의학적 검증]]

여름이 위험한 이유

EMR 데이터를 들여다보면 분명한 패턴이 있습니다. 7~8월에 상세불명의 신경통과 신경염, 그리고 요천추 염좌가 다른 어느 달보다 많아집니다. 복합척추질환을 가진 분들은 여름에 특히 조심해야 합니다.

이유는 세 가지입니다. 첫째, 휴가철 장시간 운전과 비행기 탑승으로 인한 좌위 압력. 추간판 내압은 누웠을 때를 1로 보면 앉아 있을 때 약 1.4~1.5배까지 올라간다는 것이 고전적인 압력 측정 연구의 결과입니다. 둘째, 물놀이 후의 갑작스러운 회전과 굴곡 동작. 셋째, 에어컨 아래에서 굳은 채로 잠든 새벽의 근육 단축으로 인한 후관절 자극.

이 세 가지가 겹치면, 협착증으로 안정적으로 지내던 분의 추간판에 한 번 더 균열이 생기면서 급성 디스크 탈출이 발생합니다. 그래서 8월 외래는 늘 분주합니다. [[관련글: 출장 잦은 직장인, 비행기·KTX가 척추에 미치는 영향]]

여름에 복합척추질환을 가진 분들이 지켜야 할 원칙은 단순합니다. 차에서 1시간 이상 연속 운전하지 마시고, 물에서 나온 직후 30분간은 강한 허리 회전을 피하시고, 에어컨 아래에서 잠들 때는 허리에 얇은 담요를 덮어 근육이 굳지 않게 하십시오.

수술 후 재활: 두 번째 수술을 피하기 위한 약속

단계 수술의 본질은 첫 번째 수술 후 환자가 어떻게 사느냐에 달려 있습니다. 인접 분절 퇴행을 늦추고, 두 번째 마디가 망가지지 않게 지키는 것이 진짜 치료입니다.

수술 부위의 신경뿌리 주위는 수술 직후부터 약 4~6주에 걸쳐 흉터 조직이 형성됩니다. 이 시기의 재활 핵심은 신경뿌리 활주(neural gliding) 운동을 통해 신경이 흉터 조직과 유착되지 않도록 하는 것입니다. 누운 자세에서 무릎을 펴고 발목을 천천히 당겼다 풀기를 1세트 10회, 하루 3세트 시행합니다. 통증이 심해지는 범위까지 가지 않고, 가벼운 당김 정도에서 멈춥니다.

코어 근육 강화는 수술 후 4~6주부터 시작합니다. 횡복근(transversus abdominis)과 다열근(multifidus)의 활성화가 가장 중요합니다. 척추 뼈 사이를 정밀하게 잡아주는 안정근입니다. 이 근육이 약해지면 표층의 큰 근육들이 대신 일하고, 결국 인접 분절에 비대칭 부하가 걸립니다.

체중 관리도 본질적입니다. 체중 5kg 감량은 척추에 가해지는 정적 부하를 그보다 훨씬 큰 비율로 줄입니다. 흡연은 추간판으로의 영양 공급을 방해하여 퇴행을 가속하므로, 수술을 받았다면 금연이 절대적입니다. [[관련글: 허리 보조기 언제까지 차야 하나요, 수술 후 착용 가이드]]

[📷 사진7: 진료실 매트 위에서 환자가 횡복근 활성화 운동(드로우인)을 시범 보이는 재활운동 장면]