사타구니가 시큰거리고 엉덩이가 빠지듯 아파서 정형외과를 다녀도 차도가 없는 분들의 상당수는, 고관절이 아니라 요추 신경뿌리에서 문제가 시작되고 있습니다. 6개월 이상 진통제와 물리치료를 반복하다 신경외과 문을 두드리시는 분이 매주 있습니다. 영상을 함께 보면 답이 분명한데, 그 답을 찾기까지의 시간이 너무 깁니다.

진료실에서 가장 자주 듣는 말이 이렇습니다. "고관절 MRI도 찍어봤는데 깨끗하다더라고요. 그런데 왜 이렇게 아플까요?" 그 답은 대부분 요추에 있습니다.

오늘은 왜 이런 오진 패턴이 반복되는지, 어떻게 구분해야 하는지, 그리고 진단이 늦어지면 어떤 일이 벌어지는지 차근차근 풀어드리겠습니다. 서울 중구에서 신경외과를 운영하면서 매주 마주하는 임상 현실 그대로의 이야기입니다.

왜 사타구니와 엉덩이가 척추 때문에 아플까

이 질문에 답하려면 신경 해부를 한 번 짚고 가야 합니다. 사람의 다리로 가는 모든 감각·운동 신경은 요추 1번부터 천추 1번 사이 척추관에서 출발합니다.

요추 1-2번 신경뿌리(L1, L2)는 사타구니와 허벅지 앞쪽 위 영역의 감각을 담당합니다. 요추 3번(L3)은 허벅지 앞쪽 중간으로, 요추 4번(L4)은 무릎 안쪽과 정강이 안쪽으로 내려갑니다. 그리고 우리가 흔히 "엉덩이가 빠질 것 같다"고 표현하는 둔부 외측과 후면은 요추 5번(L5)과 천추 1번(S1)이 지배하는 피부분절(dermatome)입니다.

쉽게 비유하자면 이렇습니다. 척추가 본진이고, 신경뿌리는 본진에서 각 지역으로 파견되는 통신선입니다. 지역(고관절, 무릎, 발)에 통증이 보고되어도, 통신선이 끊긴 곳은 본진 출입구일 수 있습니다. 현장은 멀쩡한데, 본진 출구에서 케이블이 눌리고 있는 겁니다.

이를 의학적으로는 방사통(referred pain) 이라고 부릅니다. 신경뿌리가 추간판 탈출, 골극, 황색인대 비후, 추간공 협착으로 압박을 받으면, 그 신경이 지배하는 말초 영역에 통증·저림·근력 약화가 나타납니다. 통증은 분명히 사타구니나 엉덩이에서 느끼지만, 원인은 척추관 내부에 숨어 있는 것이지요.

특히 요추 추간공 협착은 이런 양상을 만드는 주범입니다. 신경뿌리가 척추관에서 빠져나가는 좁은 터널이 디스크 변성, 후관절 비대, 황색인대 비후로 좁아지면, 가만히 있을 때는 괜찮다가 걷거나 일정 자세를 취할 때 사타구니 깊은 곳이 시큰거립니다. 환자분들은 흔히 "고관절이 빠지는 것 같다"고 표현하시고, 진찰하는 의사는 자연스럽게 고관절 쪽으로 검사를 시작하게 됩니다. 그렇게 첫 단추가 어긋납니다.

여기에 더해 핵심 한 가지. 신경뿌리는 단순 압박만으로 아프지 않습니다. 디스크 내부의 수핵에서 누출되는 염증성 사이토카인(TNF-α, 인터루킨 계열)이 신경뿌리 주변에 화학적 자극을 가하면, 압박이 크지 않아도 극심한 신경통이 발생합니다. MRI에서 살짝 튀어나온 디스크가 큰 디스크보다 더 아픈 경우가 바로 이 메커니즘입니다.

고관절 자체의 문제와 척추 방사통, 어떻게 구분하나

여기가 오늘의 핵심입니다. 두 질환은 통증 위치가 비슷해 보여도 행동 양상은 분명히 다릅니다.

진료실에서 제가 처음 5분 안에 확인하는 것이 있습니다. 다리를 어떻게 움직일 때 통증이 가장 심한지, 그리고 통증의 질이 어떤지입니다.

고관절 자체 병변이 있는 환자에게 양반다리 자세를 시켜보면 사타구니가 쪼이듯 아파서 자세 자체가 안 됩니다. FABER 검사(Patrick test)에서 명확한 양성이 나옵니다. 반면 척추 방사통 환자는 양반다리는 곧잘 하시는데, 허리를 약간 뒤로 젖히거나(extension) 한쪽 다리로 서서 허리를 회전시키면 사타구니로 통증이 쏘아듯 내려옵니다.

여기에 직거상검사(SLR, straight leg raising test)를 추가합니다. 누워서 다리를 펴고 들어올렸을 때 30~70도 사이에서 다리 뒤로 통증이 뻗치면 요추 추간판 탈출의 신호입니다. SLR이 음성이라도 사타구니 앞쪽 통증이라면 대퇴신경 신장 검사(femoral nerve stretch test)를 시행합니다. 엎드린 자세에서 무릎을 굽히고 허벅지를 들어올렸을 때 사타구니나 허벅지 앞이 당기면 L2-L4 신경뿌리 자극을 의심합니다.

말씀하시는 표현도 중요한 단서입니다. 고관절 자체 병변은 "사타구니가 쑤시고 깊다"고 표현하시지만, 척추 방사통은 "찌릿하다", "전기가 흐른다", "감각이 둔하다"는 표현이 자주 섞입니다. 후자는 신경 통증의 전형적 양상이며, 일반 진통소염제로는 잘 잡히지 않는 특성이 있습니다. 이 한 마디 차이가 진단 방향을 가릅니다.

영상 한 장만 보고 결론짓는 위험

여기가 오진이 일어나는 가장 흔한 지점입니다.

고관절 X-ray만 찍으면 30~50대 환자의 상당수에서 미세한 변화가 보입니다. 작은 골극, 약간의 관절 간격 감소, CAM 변형 흔적 같은 것들. 하지만 그게 통증의 원인이라는 보장은 없습니다. 영상의 변화와 증상의 일치 여부를 따져야 합니다.

반대로 요추 MRI를 안 찍으면, 추간공 안쪽에서 신경뿌리를 누르고 있는 디스크 조각은 절대 보이지 않습니다. 이 부위는 일반 X-ray로는 평가가 불가능합니다. 그래서 사타구니 통증이 6주 이상 지속되고 진통제 반응이 시원찮으면, 저는 요추 MRI를 함께 보는 것을 원칙으로 합니다.

특히 척추 변성과 관련된 위험인자는 비만입니다. 김자현, 박정율 교수의 국내 연구(Kor J Spine 3(4):201-204, 2006)에 따르면 요통의 만성화 위험인자로 비만이 명확하게 작용합니다. 체중 부하가 요추 후관절과 추간판에 가해지는 압력을 증가시켜 신경뿌리 압박을 심화시킨다는 메커니즘이 정리되어 있습니다. 비만은 단순히 무게의 문제가 아니라, 복부 지방이 골반의 전방 경사를 유도해 요추 전만을 과도하게 만들고 추간공을 좁히는 이중 작용을 합니다.

또 하나 중요한 단서는 연령입니다. 50대 후반 이상에서 사타구니 통증이 새로 시작됐다면, 고관절 골관절염 가능성도 있지만 척추관 협착증을 동반한 경우가 매우 흔합니다. 둘 다 있는 경우(hip-spine syndrome)도 드물지 않아서, 어느 쪽이 주된 통증 원인인지 가려내야 치료 방향이 정해집니다. 이 감별을 못하면 인공관절 수술 후에도 통증이 그대로 남거나, 디스크 수술 후에도 사타구니 통증이 이어지는 일이 발생합니다.

저희 진료실 6개월 데이터로 보면 추간판장애로 인한 좌골신경통(M51.1) 진단이 75건, 신경뿌리병증을 동반한 경추간판장애(M50.1) 가 31건 정도 나옵니다. 이 중 상당수가 처음에는 다른 부위 통증으로 다른 진료과를 거쳐서 오신 분들입니다. 진단의 출발점이 어긋나면 치료의 방향도 어긋난다는 사실을, 매주 새롭게 확인합니다.

진단의 마지막 카드, 내시경적 평가

영상 검사로도 결론이 안 날 때가 있습니다. MRI에서는 디스크가 살짝 튀어나와 있는데 환자 증상이 그보다 훨씬 심한 경우. 또는 두 군데 이상에서 동시에 신경뿌리가 눌리고 있어 어느 쪽이 주범인지 구별이 안 될 때입니다.

이런 경우 선택적 신경근 차단술(selective nerve root block) 이 진단과 치료를 겸합니다. 의심 신경뿌리 주변에 국소마취제와 소량의 스테로이드를 정밀 주입하고, 차단된 시간 동안 사타구니 통증이 사라지는지를 확인합니다. 통증이 명확히 줄어들면 그 신경뿌리가 원인이라는 결론이 섭니다.

여기서 한 단계 더 나아간 것이 경막외 내시경(epiduroscopy) 입니다. 카테터형 내시경을 꼬리뼈를 통해 척추관 안으로 진입시키면, MRI로는 보이지 않는 유착, 미세 디스크 조각, 염증 조직을 직접 확인할 수 있습니다. 내시경 진단과 동시에 유착 박리, 약물 주입까지 한 번에 진행할 수 있어, 진단과 치료의 경계를 허물어 주는 도구입니다.

내시경적 접근의 가장 큰 장점은 국소마취 하에 환자가 깨어 있는 상태로 진행된다는 점입니다. 의심 부위를 자극할 때 환자가 평소 호소하던 통증이 그대로 재현되면, 우리가 찾던 그 부위가 맞다는 뜻입니다. 정확한 표적을 찾는 데 이만큼 확실한 방법은 없습니다. 영상은 정지된 사진이지만, 내시경은 살아 있는 신경이 어떻게 반응하는지를 실시간으로 보여줍니다.

정형외과와 신경외과, 어디로 가야 하는가

자주 받는 질문입니다. 둘 다 근골격계와 통증을 다루지만, 강점이 다릅니다.

정형외과는 뼈, 관절, 인대, 힘줄 같은 근골격계 자체의 구조적 손상을 다룹니다. 고관절 골관절염이 명백하고 인공관절이 필요한 단계라면 정형외과의 영역입니다. 무릎, 발목, 어깨 같은 사지 관절도 마찬가지입니다.

신경외과는 신경 자체의 압박과 손상을 다룹니다. 요추 추간판 탈출증, 척추관 협착증, 추간공 협착증, 신경뿌리병증 같은 질환은 신경외과의 핵심 영역입니다. 미세현미경 수술과 척추 내시경 수술의 정밀도는 신경외과가 훈련받은 영역의 강점입니다.

문제는 사타구니 통증처럼 두 영역의 경계에 걸친 증상입니다. 이때는 신경학적 검진을 충분히 하는 의사를 만나는 것이 답입니다. SLR, FABER, 대퇴신경 신장 검사, 근력 평가, 감각 검사, 반사 검사를 5~10분 안에 진행하고 영상 판독과 일치시키는 의사라면 어느 쪽 진료과든 큰 차이가 없습니다.

다만 6주 이상 사타구니 통증이 지속되고 다리 저림이나 근력 약화가 동반되었다면, 신경외과 진료를 한 번은 받아보시는 것이 안전합니다. 신경 압박이 진행되면 운동 마비로 이어질 수 있고, 이 경우 회복까지의 시간이 비례하지 않을 만큼 길어집니다.

서울 중구 서소문 지역에서 진료하다 보면 인근 사무직 환자분들이 많이 오십니다. 장시간 좌식 근무로 요추 추간판에 지속적 압력이 걸리는 직군이라, 사타구니·엉덩이 통증의 척추 원인이 더욱 흔합니다. 특히 양반다리로 책상 앞에 오래 앉아 있는 습관이 있다면, 추간공 협착이 일찍 시작될 수 있습니다.

치료, 무엇부터 시작할까

진단이 정해졌다면 치료는 단계적으로 진행합니다.

첫 단계는 약물과 물리치료입니다. 신경병성 통증을 잡는 약물(가바펜틴 계열, 일부 항우울제 계열)과 일반 진통소염제를 병용하고, 도수치료로 요추 후관절과 천장관절 가동성을 회복시킵니다. 이 단계에서 60~70%는 호전됩니다.

두 번째 단계는 신경 주변 시술입니다. 신경차단술, 경막외 스테로이드 주사, 신경성형술이 여기에 해당합니다. 약물·물리치료에 반응이 부족할 때 신경뿌리 주변의 염증을 직접 가라앉히는 방법입니다. 외래에서 30분~1시간 안에 마치고, 당일 귀가가 가능합니다.

세 번째 단계는 풍선 확장술(balloon decompression) 입니다. 추간공이 좁아져 신경뿌리가 만성적으로 눌리는 경우, 카테터에 부착된 작은 풍선으로 좁아진 공간을 물리적으로 넓혀줍니다. 신경 자체를 건드리지 않고 통로를 확장하는 개념으로, 좁은 골목을 차가 지나갈 수 있게 잠시 부풀려 주는 것에 비유할 수 있습니다.

네 번째 단계는 내시경 수술입니다. 디스크 조각이 명확히 신경을 누르고 있고 보존치료에 반응이 없을 때 선택합니다. 1cm 이내의 절개로 내시경을 삽입해 디스크 조각만 정확히 제거합니다. 전신마취를 거의 하지 않고 부분마취 또는 가벼운 진정으로 진행하며, 입원 기간이 짧고 일상 복귀가 빠릅니다.

치료 단계 선택의 핵심은 신경학적 결손이 있는가입니다. 단순 통증이라면 단계적으로 천천히 올라가도 되지만, 발목이나 발가락의 근력이 빠지거나 감각이 둔해진다면 중간 단계를 건너뛰고 빠른 시술 또는 수술로 가야 합니다. 신경 손상이 길어지면 회복되지 않는 영구 결손이 남을 수 있기 때문입니다.

진단이 늦어지면 어떤 일이 생기나

사타구니 통증이 척추 원인이라는 사실을 모른 채 1년 이상 고관절 치료만 받으신 분들을 종종 만납니다. 그 시간 동안 어떤 일이 벌어졌을까요?

신경뿌리는 만성 압박을 받으면 단순 염증을 넘어 신경섬유 자체의 변성이 진행됩니다. 축삭(axon) 손상이 누적되고, 슈반세포(Schwann cell)의 재생 능력이 떨어집니다. 압박을 풀어주는 시점이 너무 늦으면, 통증은 일부 호전되어도 저린감이나 감각 저하는 영구적으로 남는 경우가 있습니다.

또한 통증이 지속되는 동안 환자는 통증을 피하는 자세를 만성화시킵니다. 한쪽 다리에 체중을 실고 다른 쪽으로 기울여 걷는 패턴이 굳어지면, 천장관절·고관절·반대편 무릎까지 이차적인 부하가 걸려 새로운 통증을 만들어냅니다. 하나의 진단 지연이 여러 부위의 만성 통증으로 확산되는 도미노 효과가 일어납니다.

심리적 영향도 큽니다. "원인을 모르는 통증"은 환자에게 상당한 불안을 줍니다. 우울 척도가 올라가고, 수면이 망가지며, 통증의 인지 조절 능력 자체가 떨어집니다. 이는 만성 통증을 더욱 고착시킵니다.

여기에 통계적 맥락을 하나 덧붙이자면, 6월~7월에는 신경통 환자분이 평소보다 훨씬 많아집니다. 본원 진료 데이터로도 6월에는 신경통·신경염 진단이 평소 대비 두 배 가까이 증가하는 경향이 보입니다. 장마 직전의 기압 변화와 여름철 야외활동 증가가 맞물리면서, 그동안 견디고 있던 신경 압박이 임계점을 넘어 임상 증상으로 드러나는 시기입니다. 골프, 등산, 마라톤을 새로 시작하는 분들이 늘면서 추간공의 미세한 협착이 한꺼번에 증상으로 발현되는 것이지요.

자주 묻는 질문

Q. MRI에서 디스크가 살짝만 튀어나왔다는데 왜 이렇게 아픈가요?

디스크의 크기와 통증의 강도는 비례하지 않습니다. 작은 디스크 조각이라도 신경뿌리에 직접 닿거나 추간공의 좁은 부위에서 압박하면 큰 디스크보다 더 심한 통증을 유발할 수 있습니다. 핵심은 위치입니다. 게다가 신경뿌리에 화학적 자극(디스크 내부의 염증성 물질)이 가해지면, 기계적 압박 없이도 극심한 신경통이 발생합니다. 그래서 MRI 판독은 영상의 크기뿐 아니라 신경과의 위치 관계, 환자 증상과의 일치 여부를 종합해 판단해야 합니다.

Q. 정형외과에서는 고관절이 멀쩡하다는데 왜 사타구니가 아프죠?

고관절 자체에 구조적 이상이 없는데도 사타구니가 아픈 가장 흔한 원인이 요추 1~3번 신경뿌리 자극입니다. 이 신경뿌리들은 사타구니와 허벅지 앞쪽 감각을 담당하는데, 추간공 협착이나 디스크 변성으로 압박을 받으면 통증이 사타구니로 투사됩니다. 고관절 영상이 깨끗한데 사타구니 통증이 6주 이상 지속된다면 요추 MRI를 함께 평가하는 것이 합리적입니다.

Q. 신경차단술을 하면 일시적으로만 좋아진다던데, 의미가 있나요?

신경차단술의 목적은 진단적 가치와 치료적 가치 모두입니다. 진단적으로는 어느 신경뿌리가 통증의 주범인지 정확히 가려내고, 치료적으로는 신경 주변 염증을 가라앉혀 자연 회복의 창을 열어줍니다. 한 번의 차단으로 영구 호전이 되는 경우는 많지 않지만, 약물·물리치료와 병행하면 60~70%의 환자가 의미 있는 장기 호전을 경험합니다. 통증이 재발하더라도 그동안 신경 회복을 위한 시간을 벌 수 있다는 점이 임상적으로 중요합니다.

Q. 척추 내시경 수술과 일반 척추 수술은 뭐가 다른가요?

전통적인 척추 수술은 4~6cm 절개를 통해 직접 시야를 확보하지만, 내시경 수술은 1cm 이내의 절개로 카메라와 기구를 삽입해 모니터로 보면서 진행합니다. 출혈이 적고, 근육 손상이 거의 없으며, 입원 기간이 짧습니다. 다만 모든 환자에게 적용 가능한 것은 아니고, 디스크 위치와 신경 압박 양상에 따라 적응증이 정해집니다. 추간공이 매우 좁거나 다발성 협착이 있는 경우에는 미세현미경 수술이 더 적절할 수 있습니다.

Q. 저는 사타구니가 아프지만 다리 저림은 없는데, 그래도 척추 문제일 수 있나요?

가능합니다. 저림 같은 신경학적 증상은 신경뿌리 압박이 일정 강도 이상일 때 나타나는데, 추간공의 초기 협착이나 가벼운 디스크 자극에서는 통증만 단독으로 발현되는 경우가 많습니다. 특히 L1~L3 신경뿌리는 운동 신경 비중이 적어 근력 약화가 늦게 나타나고, 감각 신경 자극으로 사타구니 통증만 도드라지는 패턴이 흔합니다. 의심된다면 직접 진찰과 영상으로 확인하는 것이 가장 빠릅니다.

Q. 비만이 정말 척추 통증과 관련이 있나요?

직접적 관련이 있습니다. 김자현·박정율 교수의 국내 연구(2006)에서도 요통의 만성화 위험인자로 비만이 명확히 작용함이 확인되었습니다. 메커니즘은 이중적입니다. 첫째, 체중이 늘면 요추에 가해지는 정적·동적 부하가 증가해 추간판 변성과 후관절 마모가 가속됩니다. 둘째, 복부 비만은 골반의 전방 경사를 만들어 요추 전만을 과도하게 만들고 신경공을 좁힙니다. 체중 5kg 감량만으로도 요추 부하가 의미 있게 줄어드는 것이 임상에서 확인됩니다.

Q. 6월에 사타구니 통증이 갑자기 심해졌는데 계절과 관련이 있나요?

부분적으로 그렇습니다. 본원에서 신경통·신경염 진단은 6월에 평소 대비 두 배 가까이 증가합니다. 기압 변화, 활동량 증가, 갑작스런 운동 시작이 맞물리면서 그동안 임계점 아래에 머물러 있던 신경 압박이 증상으로 드러나는 시기입니다. 단순 계절 효과로 넘기지 마시고, 통증이 2주 이상 지속되면 진찰을 받아보시는 것이 좋습니다.

마지막으로

다시 한번 강조드립니다. 사타구니나 엉덩이가 만성적으로 아프고, 고관절 검사가 깨끗하다는 말을 들으셨다면, 척추를 한 번 들여다보셔야 합니다. 정형외과와 신경외과의 경계에 걸친 증상이기에 진단이 늦어지기 쉽고, 늦어진 만큼 회복도 더뎌집니다.

진단의 핵심은 비싼 검사가 아니라 체계적인 신체 검진입니다. SLR, FABER, 대퇴신경 신장 검사, 근력·감각·반사 평가를 차근차근 하면 90% 가까이 답이 나옵니다. 영상은 그 답을 확인하는 도구일 뿐입니다. 치료는 신경학적 결손이 없다면 단계적으로, 결손이 시작되었다면 신속하게 진행해야 합니다. 어느 쪽이든 통증의 원인을 정확히 짚는 것이 출발점입니다.

본 콘텐츠는 의학 정보 제공 목적이며, 개인별 차이가 있으므로 전문의 상담을 권합니다.

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현명신경외과의원 · 김상현 원장 · 신경외과 전문의 서울 중구 서소문로 120 ENA센터 3층 / 1661-6610

참고문헌

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