현명신경외과

엉덩이부터 발끝까지 저릴 때, 어느 신경뿌리가 눌렸는지

핵심 정의 — 요추신경근병증(lumbar radiculopathy)은 요추의 신경뿌리가 압박되어 해당 신경이 지배하는 영역에 통증·저림·근력약화가 발생하는 질환이다.

이 질문에 대한 답은 생각보다 명확합니다. 다리로 뻗치는 방사통은 어느 신경뿌리가 눌렸는지에 따라 통증 분포, 저린 부위, 약해지는 근육이 정해져 있습니다. 부위만 정확히 짚으면 MRI를 보지 않고도 L4·L5·S1 중 어디가 문제인지 80% 이상 추정 가능합니다. 이 추정이 맞는지 확인하는 게 진료실에서 제가 가장 먼저 하는 일입니다.

진료실에서 가장 많이 듣는 말이 있습니다.

"엉덩이부터 발가락 끝까지 저려요. 잠을 못 자겠어요."

이 한 문장만 들어도 어느 신경뿌리인지 거의 결정됩니다. 발가락 끝까지 내려간다면 십중팔구 S1입니다. 종아리 바깥쪽에서 끝나면 L5, 무릎 앞쪽까지만 오면 L4입니다.

신경뿌리는 왜 눌리는가 — 디스크와 협착의 차이

먼저 명확히 해두고 가겠습니다. 다리 저림의 원인은 크게 두 가지입니다.

첫째, 추간판 탈출증(Herniated Nucleus Pulposus) — 디스크 수핵이 섬유륜을 뚫고 나와 신경뿌리를 직접 누르는 상태입니다. 치약 튜브를 한쪽에서 강하게 짜면 반대쪽으로 내용물이 튀어나오는 것과 같은 원리입니다. 주로 30~50대에 발생하고, 갑자기 시작됩니다.

둘째, 척추관 협착증(Lumbar Spinal Stenosis) — 인대비후, 관절면 비대, 디스크 팽윤이 합쳐져 신경이 지나가는 통로 자체가 좁아진 상태입니다. 60대 이후에 흔하고, 서서히 진행됩니다.

두 질환은 통증의 성격이 다릅니다. 디스크는 가만히 있어도 아프고 누우면 더 아플 때도 있습니다. 협착증은 걸으면 아프고 앉으면 풀립니다(신경성 파행, neurogenic claudication).

하지만 두 질환 모두 결국 같은 결과를 만듭니다. 신경뿌리(nerve root)가 압박받는다는 점입니다. 그리고 어느 신경뿌리가 눌리느냐에 따라 통증이 어느 다리, 어느 부위로 뻗치는지가 정해져 있습니다.

L4, L5, S1 — 세 갈래 길의 분기점

요추는 다섯 마디(L1~L5)로 되어 있습니다. 그 아래에 천추(S1)가 있습니다. 다리 저림을 만드는 주범은 거의 항상 아래쪽 세 신경뿌리, 즉 L4, L5, S1입니다.

이 세 신경뿌리는 각각 자기만의 영역을 가지고 있습니다. 의학 용어로 더마톰(dermatome)과 마이오톰(myotome)입니다. 더마톰은 피부 감각의 영역, 마이오톰은 근육 지배 영역입니다.

쉽게 비유하면 도시의 우편 구역과 같습니다. 같은 서울이라도 종로구는 03000번대, 중구는 04000번대 우편번호를 쓰듯, 다리 피부도 신경뿌리별로 정확히 구역이 나뉘어 있습니다. 통증이 어느 우편번호 구역에 떨어지는지를 보면 어느 신경뿌리가 눌렸는지 역추적할 수 있습니다.

신경뿌리 통증·저림 분포 약해지는 근육 반사 변화
L4 허벅지 앞쪽 → 무릎 안쪽 → 정강이 안쪽 대퇴사두근(무릎 펴기), 전경골근(발목 들어올리기) 슬개건반사 감소
L5 엉덩이 → 허벅지 옆 → 종아리 바깥 → 발등 → 엄지발가락 장무지신전근(엄지발가락 들어올리기), 비골근 특이 반사 없음
S1 엉덩이 → 허벅지 뒤 → 종아리 뒤 → 발바닥 → 새끼발가락 비복근(까치발), 장단비골근 아킬레스건반사 감소

여기가 오늘의 핵심입니다. 환자분이 "엉덩이부터 새끼발가락 끝까지" 저리다면 S1, "엄지발가락 쪽이 저리고 발등이 마비"되면 L5, "정강이 안쪽이 시리다"면 L4입니다.

진료실에서 저는 이 세 가지 검사를 먼저 합니다.

  1. 까치발 들기 — S1 약화 확인
  2. 발뒤꿈치로 걷기 — L5 약화 확인
  3. 무릎 펴기 저항 검사 — L4 약화 확인

근력 약화가 동반된 방사통은 단순 자세 통증이 아닙니다. 신경이 실제로 손상받고 있다는 신호이며, 보존치료 기간을 길게 끌면 안 됩니다.

어느 단계까지가 보존치료, 어디부터가 수술인가

환자분들이 가장 궁금해하는 부분입니다. 솔직히 말씀드리면 명확한 선이 있습니다.

보존치료를 시도해볼 수 있는 경우

  • 통증은 있지만 근력은 정상
  • MRI상 신경뿌리 압박은 있으나 마미증후군 소견 없음
  • 발병 6주 이내
  • 배뇨·배변 장애 없음

수술을 적극 고려해야 하는 경우

  • 진행성 근력 약화(예: 발등 들어올리기가 점점 어려워짐)
  • 마미증후군(cauda equina syndrome): 회음부 감각 둔화, 배뇨 곤란
  • 6주 이상 보존치료에도 통증 호전 없음
  • 일상생활 불가능한 통증 강도(VAS 7점 이상)

마미증후군은 응급입니다. 회음부가 둔해지고 소변이 잘 안 나온다면 그날 안에 수술해야 합니다. 24~48시간 안에 감압하지 못하면 영구적인 배뇨·배변 장애가 남습니다.

근력 약화가 진행되는 경우도 마찬가지입니다. 힘이 빠지기 시작한 신경은 시간이 흐를수록 회복 가능성이 떨어집니다. "좀 더 견뎌보자"는 판단이 후회로 바뀌는 가장 흔한 시나리오입니다.

비수술 치료 — 무엇을, 언제까지 시도하나

근력이 정상이고 마미 소견이 없다면 보존치료를 6주 정도 시도합니다. 순서는 대략 다음과 같습니다.

1단계 (1~2주차): 약물 + 신경차단술 NSAIDs + 근이완제 + 신경병증성 통증약(가바펜틴, 프레가발린)을 기본으로 하면서, 경막외 신경차단술(epidural block)을 1~2회 시행합니다. 이는 신경뿌리 주변의 부종과 염증성 사이토카인을 직접 가라앉히는 시술입니다.

2단계 (3~4주차): 도수치료 + 체외충격파 신경 압박 자체를 풀지는 못하지만, 주변 근육의 과긴장을 풀어 신경 자극을 줄입니다. 본원에서는 6인 도수치료사 팀이 12회 구조화 프로그램으로 진행합니다.

3단계 (5~6주차): 신경성형술(PEN) 카테터를 꼬리뼈로 삽입하여 신경 주변의 유착을 박리하고 약물을 정밀 주입합니다. 보존치료의 마지막 카드입니다.

이 세 단계를 모두 거쳤음에도 통증이 그대로이거나 근력이 떨어진다면, 이때부터는 시간 끌기가 손해입니다.

내시경 척추수술 — 칼 안 들고 신경뿌리 풀어주기

수술이 결정되면 그 다음 질문은 "어떤 수술이냐"입니다. 과거에는 척추 절개술(open discectomy with laminotomy)이 표준이었습니다. 5~7cm 절개, 근육 박리, 뼈 일부 제거를 거쳐 신경뿌리를 풀어주는 방식입니다.

지금은 양방향 내시경 척추수술(BESS, Biportal Endoscopic Spine Surgery) 또는 단방향 내시경 척추수술(UBE)이 표준이 되어가고 있습니다. 8~10mm 구멍 두 개로 내시경과 수술 도구를 넣어 신경뿌리를 직접 보면서 디스크를 제거합니다.

Tacconi와 Spinelli는 2021년 Journal of Neurosurgical Sciences에 발표한 종설에서 요추관 협착증에 대한 내시경 감압술 결과를 분석하면서, 최소 침습 척추 수술(MIS)이 점점 더 표준화되고 있으며 내시경 기법이 그 흐름의 핵심이라고 보고했습니다. 절개술과 비교했을 때 근육 손상이 적고 회복이 빠른 것이 가장 큰 장점입니다.

다만 모든 수술이 그렇듯 위험은 있습니다. Salagean 등이 2020년 The Heart Surgery Forum에 발표한 증례보고에서는 요추 디스크 수술 후 발생한 의인성 장골 동정맥루(iatrogenic iliac arteriovenous fistula) 사례를 다루며, 요추 디스크와 장골혈관의 해부학적 근접성 때문에 수술 시 깊이 조절이 매우 중요하다고 강조했습니다. 내시경은 시야가 확대되어 오히려 이런 깊이 오류를 줄여주는 장점이 있습니다.

항목 전통 절개술 내시경 척추수술
절개 크기 5~7cm 8~10mm × 2
근육 박리 광범위 최소
입원 기간 5~7일 2~3일
일상복귀 4~6주 2~3주
인접분절 부담 큼 작음

마지막 행 "인접분절 부담"이 중요합니다. Seok 등은 2022년 World Neurosurgery에 발표한 연구에서 후방고정술을 받은 인접분절질환(ASD) 환자에서 시상균형이 악화되는 위험인자를 분석하면서, 이미 굳어진 마디 위·아래로 새 디스크 손상이 잘 생긴다고 보고했습니다. 내시경은 정상 구조를 최대한 보존하므로 인접분절에 가해지는 부담이 절개술보다 작습니다.

수술 후 신경뿌리는 어떻게 회복되는가

여기서 환자분들이 자주 오해하는 부분이 있습니다. 수술이 끝나면 통증이 즉시 사라질 거라는 기대입니다.

압박은 즉시 해제됩니다. 하지만 신경 자체의 회복은 시간이 걸립니다.

압박받았던 신경뿌리는 미세한 부종, 탈수초화(demyelination), 축삭 손상이 진행된 상태입니다. 수술로 압박을 풀어줘도 이 손상이 회복되는 데는 보통 3~6개월이 걸립니다. 신경 회복 속도는 하루 1~2mm 수준으로 매우 느립니다.

이 회복은 일반 상처 치유와 비슷한 단계를 거칩니다.

  • 염증기(0~1주): 부종 감소, 혈류 회복
  • 증식기(1~6주): 슈반세포 재생, 미엘린 재구성 시작
  • 성숙기(6주~6개월): 축삭 재생, 감각·근력 점진적 회복

따라서 수술 후 첫 1~2주 사이에 통증이 80% 빠지고, 그 후 저림이나 감각 둔감은 수개월에 걸쳐 서서히 풀립니다. "수술했는데 발이 아직 둔해요"라는 호소는 회복 과정의 정상 단계이지 수술 실패가 아닙니다.

수술 후 재활의 핵심은 세 가지입니다.

첫째, 코어 안정화 운동. 수술받은 마디 자체가 약해지지는 않지만, 몇 개월 통증으로 코어 근육이 위축되어 있습니다. 횡복근, 다열근, 골반저근을 다시 깨워야 합니다.

둘째, 신경 활주(neural mobilization) 운동. 슬럼프 자세, 좌골신경 활주 운동을 통해 신경뿌리가 주변 조직에 들러붙는 것을 방지합니다.

셋째, 자세 교정. 디스크가 한 번 터진 마디는 다시 터질 수 있습니다. 앉을 때 등받이를 활용하고, 무거운 물건은 무릎을 굽혀서 들어야 합니다.

6월·7월에 환자가 늘어나는 이유

EMR 데이터를 보면 매년 6~7월에 신경뿌리 압박 관련 진단이 평소보다 80% 이상 늘어납니다. 이유는 두 가지입니다.

첫째, 봄~초여름은 골프, 등산, 텃밭 작업이 늘어나는 시기입니다. 허리를 비틀고 굽히는 동작이 반복되면서 디스크에 부담이 누적됩니다. 어깨 충격증후군 환자도 이 시기에 함께 늘어나는데, 둘 다 "여름 활동량 폭증"이라는 같은 뿌리에서 나옵니다.

둘째, 장마철 저기압이 신경뿌리 부종을 악화시킵니다. 같은 압박이라도 비 오는 날 통증이 더 심해지는 이유입니다.

따라서 5~6월부터 다리 저림이 시작된다면 7~8월 전에 보존치료 또는 시술을 끝내는 것이 현명합니다.

자주 묻는 질문

Q. MRI 안 찍고도 어느 신경뿌리인지 알 수 있나요? 신체검사만으로 80~85% 추정 가능합니다. 통증 분포(더마톰), 약해지는 근육(마이오톰), 반사 변화 세 가지를 보면 L4·L5·S1 중 어느 신경인지 거의 가려집니다. 다만 정확한 압박 정도와 디스크 형태는 MRI로 확인해야 수술 여부와 수술 부위를 결정할 수 있습니다.

Q. 발등 감각이 둔한데 통증은 별로 없습니다. 그래도 위험한가요? 오히려 더 위험합니다. 통증이 강할 땐 신경이 자극된 상태이지만 감각이 둔해지는 건 신경이 이미 어느 정도 손상되기 시작한 신호입니다. 특히 발등 감각 둔화는 L5 신경의 진행성 손상을 의미하는 경우가 많아 빠른 평가가 필요합니다.

Q. 발가락이 안 들리기 시작했어요. 수술해야 하나요? 근력 약화가 진행되고 있다면 수술 적응증입니다. 신경 손상은 시간이 갈수록 회복률이 떨어집니다. 발등 들어올리기(족하수, foot drop)가 시작된 후 6주 이상 방치하면 영구적 약화가 남을 수 있습니다.

Q. 내시경 수술하면 절개술보다 재발률이 높지 않나요? 숙련된 술자가 시행했을 때 재발률은 절개술과 차이가 거의 없습니다. 오히려 정상 구조를 보존하므로 인접 마디 부담이 작고 장기 예후가 우수하다는 보고가 많습니다. 단, 수술 후 3개월간 무거운 물건 들기, 격한 운동을 피하는 것은 어느 수술이나 동일합니다.

Q. 신경차단술을 여러 번 맞으면 뼈에 안 좋다는데 사실인가요? 스테로이드를 1년에 3~4회 이상 반복하면 뼈에 영향이 있을 수 있다는 보고는 있습니다. 하지만 1~2회 시행은 골다공증 위험이 거의 없습니다. 다만 신경차단술을 4번 이상 맞아도 통증이 그대로라면 더 이상 차단술이 답이 아니라는 의미이므로, 시술이나 수술로 전략을 바꿔야 합니다.

Q. 수술 후 다리 저림은 언제까지 갑니까? 통증은 보통 수술 후 1~2주 안에 80% 이상 빠집니다. 저림이나 감각 둔감은 신경 회복 속도(하루 1~2mm)에 따라 3~6개월에 걸쳐 서서히 풀립니다. 6개월이 지나도 일정 수준 저림이 남는 경우도 있는데, 이는 신경이 압박된 기간이 길었던 환자에서 흔합니다.

맺음말

다리 저림은 어디가 어떻게 저리는지를 정확히 짚는 것이 첫걸음입니다. 그 정보 하나만으로도 어느 신경뿌리가 눌렸는지 80% 이상 추정할 수 있고, 보존치료의 방향, 시술 부위, 수술 결정까지 일관된 흐름이 만들어집니다.

근력 약화가 시작된 환자는 시간을 끌면 안 됩니다. 신경은 늦게 풀어줄수록 덜 회복됩니다. 보존치료 6주가 답이 아니라면 망설이지 말고 다음 단계로 넘어가시기 바랍니다.

광화문, 서소문 일대에서 다리 저림으로 고민하고 계신 분은 신경뿌리 진찰부터 받아보시기를 권해드립니다.

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참고문헌

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  5. Wang CJ, Wang FS, Yang KD, Weng LH, Ko JY. ESWT Long-term Results - Korean Multicenter Study. J Korean Foot Ankle Soc.

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