콜레스테롤 수치 읽는 법 — LDL, HDL, 중성지방의 의미

결론부터 말씀드리겠습니다. 건강검진에서 "콜레스테롤이 높다"는 말을 들었다면, 총콜레스테롤 숫자 하나만 볼 것이 아니라 LDL(나쁜 콜레스테롤), HDL(좋은 콜레스테롤), 중성지방 세 가지를 따로 확인해야 합니다. 이 세 수치의 균형이 심혈관 질환 위험을 결정하기 때문입니다.

진료실에서 가장 많이 듣는 질문이 있습니다. "선생님, 콜레스테롤이 220이래요. 약 먹어야 하나요?" 그런데 이 질문에 바로 답하기가 어렵습니다. 총콜레스테롤 220이라는 숫자만으로는 치료가 필요한지 판단할 수 없기 때문입니다. LDL이 160인 사람과 110인 사람은 같은 총콜레스테롤이라도 심혈관 위험도가 전혀 다릅니다.

서울대병원 전임의 시절, 심혈관 질환으로 입원한 환자 중 상당수가 "콜레스테롤 검사를 받아본 적은 있는데, 뭐가 뭔지 몰랐다"고 말씀하셨습니다. 오늘은 혈액검사지에 찍힌 지질 수치를 어떻게 해석해야 하는지, 왜 LDL을 낮춰야 하는지 그 메커니즘부터 설명드리겠습니다.

콜레스테롤은 왜 "좋고 나쁜" 것으로 나뉘는가

콜레스테롤 자체는 우리 몸에 반드시 필요한 물질입니다. 세포막을 구성하고, 스테로이드 호르몬(코르티솔, 에스트로겐, 테스토스테론)의 원료가 되며, 담즙산을 만들어 지방 흡수를 돕습니다. 문제는 콜레스테롤이 혈관 속을 어떻게 이동하느냐에 있습니다.

콜레스테롤은 물에 녹지 않습니다. 그래서 혈액 속을 혼자 떠다닐 수 없고, 반드시 "지단백(lipoprotein)"이라는 운반체에 실려서 이동합니다. 이 운반체의 종류에 따라 콜레스테롤의 운명이 갈립니다.

LDL(Low-Density Lipoprotein)은 간에서 만들어진 콜레스테롤을 말초 조직으로 배달하는 택배 트럭입니다. 문제는 이 트럭이 너무 많으면 배달할 곳이 없어서 혈관벽에 콜레스테롤을 내려놓고 간다는 점입니다. 혈관 내피세포 아래에 쌓인 LDL 입자는 산화되면서 대식세포(macrophage)를 불러들이고, 이 대식세포가 산화된 LDL을 먹어치우다 보면 "거품세포(foam cell)"로 변합니다. 거품세포가 쌓이면 죽상경화반(atherosclerotic plaque)이 형성됩니다.

HDL(High-Density Lipoprotein)은 반대 방향으로 일합니다. 말초 조직과 혈관벽에 쌓인 콜레스테롤을 수거해서 간으로 되돌려 보내는 청소 트럭입니다. 이 과정을 "역(逆) 콜레스테롤 수송(reverse cholesterol transport)"이라고 합니다. HDL이 높을수록 혈관벽의 콜레스테롤이 잘 치워지니, 동맥경화 위험이 낮아집니다.

택배 회사로 비유하면, LDL 트럭이 과잉 출고되고 HDL 청소 트럭은 부족한 상태가 바로 이상지질혈증입니다. 창고(간)에서 물건(콜레스테롤)을 계속 내보내는데 회수는 안 되니, 도로(혈관) 곳곳에 물건이 쌓여 교통체증(동맥경화)이 생기는 셈입니다.

중성지방은 왜 따로 봐야 하는가

중성지방(Triglyceride, TG)은 콜레스테롤과는 다른 종류의 지방입니다. 우리가 먹는 지방의 대부분이 중성지방 형태이고, 탄수화물을 과잉 섭취하면 간에서 중성지방으로 전환되어 저장됩니다.

중성지방이 높으면 두 가지 문제가 생깁니다.

첫째, 중성지방이 높으면 LDL 입자가 작고 밀도가 높은 "small dense LDL"로 변합니다. 삼성서울병원 연구진이 정리한 바에 따르면, 작고 치밀한 LDL 입자는 일반 LDL보다 혈관벽 침투력이 강하고 산화에 취약해서 동맥경화를 더 잘 일으킵니다(Suh S, Lee MK. J Lipid Atheroscler 2012). 같은 LDL 수치라도 중성지방이 높은 사람은 실제 심혈관 위험이 더 높다는 의미입니다.

둘째, 중성지방이 500mg/dL 이상으로 심하게 높으면 급성 췌장염 위험이 급격히 올라갑니다. 췌장염은 생명을 위협할 수 있는 응급 상황이므로, 중성지방이 극도로 높은 경우에는 콜레스테롤 약과 별개로 중성지방을 낮추는 치료가 우선입니다.

숫자로 보는 기준 — 무엇이 정상이고 무엇이 위험한가

검사 결과지를 받아들면 여러 숫자가 나열되어 있습니다. 2015년 한국지질동맥경화학회에서 발표한 이상지질혈증 치료 가이드라인을 기준으로 정리하면 다음과 같습니다(Son JI et al. J Lipid Atheroscler 2012).

여기서 핵심은 LDL 목표치가 사람마다 다르다는 점입니다. 건강한 젊은 성인이라면 LDL 130 미만을 유지하면 되지만, 이미 심근경색이나 뇌졸중을 겪은 분, 당뇨병이 있는 분, 관상동맥에 스텐트를 넣은 분은 LDL을 70 이하, 경우에 따라 55 이하까지 낮춰야 합니다.

단순히 "정상 범위인가?"를 보는 것이 아니라, "내 심혈관 위험도에 맞는 목표치를 달성했는가?"를 확인해야 합니다.

총콜레스테롤만 보면 안 되는 이유

진료실에서 종종 이런 경우를 봅니다. 총콜레스테롤이 210으로 "경계" 수준인데, 자세히 보면 HDL이 80, LDL이 100, 중성지방이 120입니다. 이 분은 치료가 필요할까요? 전혀 필요 없습니다. HDL이 높아서 총콜레스테롤이 올라간 것이고, 실제 심혈관 위험 지표인 LDL은 이상적인 수준이기 때문입니다.

반대 경우도 있습니다. 총콜레스테롤이 195로 "정상"인데, HDL이 35, LDL이 130, 중성지방이 250입니다. 이 분은 총콜레스테롤은 정상이지만, HDL이 낮고 중성지방이 높아서 small dense LDL이 많을 가능성이 높습니다. 오히려 치료적 개입이 필요한 상태입니다.

총콜레스테롤은 LDL + HDL + (중성지방/5)를 모두 합친 숫자입니다. 좋은 콜레스테롤과 나쁜 콜레스테롤이 섞여 있으니, 총합만 봐서는 실제 위험도를 알 수 없습니다.

[[관련글: 대사증후군이란 — 배가 나왔다면 한 번 확인하세요]]

왜 LDL을 낮춰야 하는가 — 혈관벽에서 일어나는 일

LDL 콜레스테롤이 높으면 구체적으로 혈관에서 어떤 일이 벌어지는지 설명드리겠습니다.

혈관 내피세포는 원래 촘촘한 장벽을 이루고 있지만, 고혈압, 고혈당, 흡연 등으로 내피세포가 손상되면 틈이 생깁니다. 이 틈을 통해 LDL 입자가 혈관벽 내막 아래(subendothelial space)로 침투합니다. 침투한 LDL은 활성산소에 의해 산화되고, 산화된 LDL(ox-LDL)은 면역계에 "이물질"로 인식됩니다.

단핵구(monocyte)가 혈관벽으로 모여들어 대식세포로 분화하고, 산화 LDL을 탐식합니다. 그런데 대식세포 안에 콜레스테롤이 과도하게 쌓이면 세포가 죽으면서 지질 코어(lipid core)를 형성합니다. 이 위에 평활근세포가 이동해 와서 섬유성 피막(fibrous cap)을 만들면, 이것이 바로 죽상경화반입니다.

시간이 지나면서 플라크가 커지면 혈관 내강이 좁아져 협심증을 유발합니다. 더 위험한 것은 플라크가 불안정해져서 터지는 경우입니다. 플라크가 파열되면 혈전이 급격히 형성되어 혈관을 완전히 막아버리고, 이것이 심근경색이나 뇌졸중으로 이어집니다.

스타틴(statin) 계열 약물이 LDL을 낮추는 것 외에도 플라크를 안정화시키는 효과가 있다는 점이 여러 연구에서 확인되었습니다. LDL을 낮추면 플라크 내 지질 코어가 줄어들고 섬유성 피막이 두꺼워져서 파열 위험이 감소합니다.

스타틴은 어떻게 LDL을 낮추는가

콜레스테롤 약으로 가장 많이 처방되는 스타틴의 작용 기전을 간단히 설명드리겠습니다.

간에서 콜레스테롤을 합성하는 과정에 HMG-CoA reductase라는 효소가 관여합니다. 스타틴은 이 효소를 억제해서 간 내 콜레스테롤 합성을 줄입니다. 간세포 안에 콜레스테롤이 부족해지면, 간세포 표면에 LDL 수용체가 더 많이 발현됩니다. 그 결과 혈중 LDL을 더 많이 흡수해서 분해하게 되고, 혈중 LDL 농도가 낮아집니다.

고려대학교 연구팀의 분석에 따르면, 스타틴 치료는 LDL 감소 외에도 C-반응성 단백(CRP) 같은 염증 표지자를 낮추는 효과가 있습니다(Cho JH et al. J Lipid Atheroscler 2012). 이는 스타틴이 단순히 지질만 조절하는 것이 아니라, 혈관벽의 염증 반응도 억제한다는 의미입니다.

약 없이 콜레스테롤을 낮출 수 있을까

생활습관 교정만으로도 LDL을 10-15% 정도 낮출 수 있습니다. 하지만 이것만으로 목표치에 도달하기 어려운 경우가 많습니다.

식이요법에서 가장 중요한 것은 포화지방과 트랜스지방을 줄이는 것입니다. 붉은 고기의 기름, 버터, 가공식품의 쇼트닝 등이 여기에 해당합니다. 반면 불포화지방(올리브유, 견과류, 생선)은 LDL을 낮추고 HDL을 높이는 데 도움이 됩니다.

운동은 특히 HDL을 올리는 데 효과적입니다. 주 150분 이상의 중등도 유산소 운동(빠르게 걷기, 수영, 자전거)이 권장됩니다. 운동은 중성지방을 낮추는 효과도 있어서, 전체적인 지질 프로파일을 개선합니다.

체중 감량은 LDL, 중성지방을 낮추고 HDL을 높이는 복합적인 효과가 있습니다. 특히 복부비만이 있는 경우, 체중의 5-10%만 감량해도 지질 수치가 의미 있게 호전됩니다.

금연은 HDL을 높이는 가장 확실한 방법 중 하나입니다. 흡연은 HDL을 낮추고 LDL의 산화를 촉진해서 동맥경화를 가속화합니다.

하지만 LDL이 160 이상이거나, 이미 심혈관 질환이 있거나, 당뇨병이 동반된 경우에는 생활습관 교정만으로는 부족합니다. 이런 경우에는 약물치료를 병행해야 합니다.

[[관련글: 고혈당 수치가 높다고요 — 당뇨 전단계 관리가 중요합니다]]

중성지방이 높을 때는 접근법이 다르다

중성지방 조절은 콜레스테롤과 전략이 조금 다릅니다.

중성지방은 음식, 특히 탄수화물과 알코올에 민감하게 반응합니다. 밥, 빵, 면, 과일, 주스, 술을 줄이면 중성지방이 빠르게 떨어지는 경우가 많습니다. 대한류마티스학회지에 실린 연구에서도 알코올 섭취와 퓨린 함량의 관계를 분석하면서, 주류가 대사에 미치는 영향을 강조한 바 있습니다(이영호. 대한류마티스학회지 2011).

중성지방이 200-499 mg/dL 범위라면 생활습관 교정이 1차 치료입니다. 체중 감량, 탄수화물 제한, 금주, 규칙적인 운동으로 상당수가 정상화됩니다.

500 mg/dL 이상이면 췌장염 예방을 위해 약물치료(피브레이트, 오메가-3 고용량)를 우선 고려합니다. 이 경우에는 LDL보다 중성지방 조절이 더 급합니다.

이런 분은 반드시 정밀 검사가 필요합니다

일반적인 지질 패널 검사 외에 추가 평가가 필요한 경우가 있습니다.

• 가족 중 50세 이전에 심근경색이나 뇌졸중이 발생한 경우
• LDL이 190 이상으로 매우 높은 경우 (가족성 고콜레스테롤혈증 의심)
• 스타틴 치료에도 LDL이 잘 떨어지지 않는 경우
• 젊은 나이에 관상동맥 질환이 발견된 경우

이런 경우에는 Lp(a), apoB, 관상동맥 칼슘 점수(CAC score), 경동맥 초음파 등의 추가 검사를 통해 심혈관 위험도를 더 정밀하게 평가합니다.

맺음말

콜레스테롤 검사 결과를 받으면 총콜레스테롤 숫자 하나에 일희일비하지 마시고, LDL, HDL, 중성지방 세 가지를 나눠서 확인하십시오. 특히 LDL은 심혈관 질환의 직접적인 원인이므로, 본인의 위험도에 맞는 목표치를 알고 관리하는 것이 핵심입니다. 생활습관 교정이 기본이고, 필요하면 약물치료를 병행해서 혈관을 보호해야 합니다.

현명신경외과의원 내과 · 정지인 원장 · 내과 전문의 · 류마티스내과 세부전공
서울대병원 전임의 수련

본 콘텐츠는 의학 정보 제공 목적이며, 개인별 차이가 있으므로 전문의 상담을 권합니다.