의학적 검토 · 작성: 김상현 원장 · 신경외과 전문의

신경외과 전문의 · 정형외과 전임의 · 연세대학교 원주의과대학 졸업

신경외과 전문의 취득 (2000, 연세원주세브란스기독병원) · 정형외과 전임의 수료 (2003–2005, 대전선병원 정형외과)

소속: 현명신경외과의원 · 서울 중구 서소문로 120 ENA빌딩 3층 (시청역 인근)

학회·자격: 대한신경외과학회 정회원 · 대한척추신경외과학회 종신회원 · 대한신경손상학회 정회원 · AMISS 정회원

최종 검토·업데이트: 2026-09-17

본 글은 신경외과 전문의가 작성·검토한 의학 정보이며, 개인별 진단·치료를 대신하지 않습니다.

L4-5 허리디스크 수술은 언제 하나 — 적응증과 시점

L4-5 허리디스크에서 수술을 고려하게 되는 시점이란

L4-5 마디의 허리디스크는 요추 디스크 탈출 가운데 가장 흔하게 발생하는 위치이며, 이 마디를 지나는 L5 신경근이 눌리면 엉덩이에서 종아리 바깥쪽을 지나 발등까지 이어지는 방사통과 저림이 나타납니다. 대부분의 환자는 약물치료와 신경차단술 같은 보존적 치료로 증상이 호전되지만, 일부에서는 신경 손상이 진행되거나 통증이 일상생활을 지속적으로 방해하는 수준에 이르러 수술을 검토하게 됩니다. 수술 시점을 정하는 기준은 통증의 강도만이 아니라 신경 압박이 실제로 신경 기능에 얼마나 영향을 미치고 있는지, 그리고 그 영향이 시간이 지나며 어떤 방향으로 움직이는지를 함께 살피는 데 있습니다.

진료실에서는 증상이 시작된 시점, 보존적 치료에 대한 반응, 하지 근력의 변화 추이를 종합하여 수술이 필요한 단계인지, 아니면 조금 더 보존적 치료를 지속할 여지가 있는지를 판단합니다. 같은 크기의 디스크 탈출이라도 신경근이 지나가는 통로의 여유 공간에 따라 증상의 정도가 달라지므로, 첫 방문에서 곧바로 수술 여부를 결론짓기보다 몇 차례의 진료를 거치며 변화를 관찰하는 과정 자체가 진단의 일부로 취급됩니다. 특히 앉아서 근무하는 시간이 긴 30~40대 환자에서는 자세를 바꿀 때마다 통증이 달라지는 경향이 있어, 어떤 자세에서 증상이 악화되고 완화되는지를 함께 여쭤보는 것도 진료에서 놓치지 않는 부분입니다. 통증이 다리 쪽으로 뻗어 나가는 양상인지, 허리에 국한되어 있는지도 신경근이 눌리는 정도를 가늠하는 데 참고가 되는 정보이며, 기침이나 재채기를 할 때 다리로 뻗치는 통증이 더 심해지는지도 함께 확인하는 항목입니다.

절대적 수술 적응증 — 마미증후군과 진행성 근력저하

수술 시점을 논의할 때 가장 먼저 확인하는 것은 절대적 적응증에 해당하는 소견이 있는지 여부입니다. 마미증후군은 커다란 디스크 조각이 척추관 중심부를 막아 다수의 신경근을 한꺼번에 압박하는 상태로, 양측 하지의 마비, 회음부 감각 저하, 배뇨·배변 장애가 함께 나타나면 응급 수술의 대상이 됩니다. 이 경우 시간이 지날수록 신경 손상이 돌이키기 어려운 방향으로 진행할 수 있어 진단과 동시에 수술 일정을 잡는 것이 원칙입니다.

마미증후군만큼 응급은 아니지만 마찬가지로 수술을 서둘러야 하는 소견은 진행성 근력저하입니다. 발목이나 발가락을 들어 올리는 힘이 짧은 기간 안에 눈에 띄게 약해지는 경우, 신경근이 실제로 손상되고 있다는 신호로 해석하며, 통증의 정도와 무관하게 수술적 감압을 앞당겨 검토하게 됩니다. 반대로 통증만 심하고 근력이나 배변 기능에 이상이 없다면, 절대적 적응증에는 해당하지 않으므로 보존적 치료를 우선 시도할 여지가 남아 있다고 설명드립니다. 진료 중 회음부 감각이나 배뇨 습관의 변화는 환자분이 먼저 말씀하시지 않는 경우가 많아, 문진 단계에서 이 부분을 직접 여쭤보는 절차를 빠뜨리지 않으려 하고 있습니다. 배뇨 후에도 소변이 남아 있는 느낌이나 안장 부위의 감각 이상 역시 마미증후군을 의심하게 하는 단서로 함께 확인합니다.

상대적 수술 적응증 — 보존적 치료를 얼마나, 어떻게 시도한 뒤인가

절대적 적응증이 없는 대다수의 환자에서는 일정 기간의 보존적 치료를 거친 뒤에도 증상이 호전되지 않을 때 수술을 상대적 적응증으로 검토합니다. 통상 약물치료와 활동 조절을 먼저 시행하고, 방사통이 지속되면 경막외 신경차단술이나 신경성형술 같은 시술 단계로 넘어가며, 이 과정을 대략 6주에서 12주 정도 거치는 동안의 반응을 지켜보는 것이 일반적인 흐름입니다.

이 기간 동안 하지 방사통이 요통보다 우세하게 지속되고, 신경차단술 이후에도 통증 완화가 일시적인 데 그치며, 보행이나 수면과 같은 일상 활동이 반복적으로 제한된다면 보존적 치료의 한계에 도달했다고 판단할 근거가 쌓입니다. 이 시기에는 맞춤 운동치료와 도수치료를 병행하며 통증의 경과와 하지 근력을 함께 기록해 나가는 것이 이후 수술 여부를 상의할 때 중요한 근거 자료가 됩니다. 반대로 통증이 서서히 줄어들고 있고 신경학적 결손이 없다면, 시간을 더 두고 관찰하는 편이 합리적인 선택이 될 수 있습니다. 다만 같은 6주라도 통증의 강도가 줄지 않은 채 정체되어 있는 경우와 조금씩이라도 나아지는 경우는 이후 방향을 다르게 상의드리며, 정체 구간이 길어질수록 시술 단계를 앞당겨 검토하게 되며, 보존적 치료 기간을 무조건 늘리기보다 반응이 없는 구간을 얼마나 지속했는지가 더 중요한 판단 기준이 됩니다.

전경골근과 장무지신전근 — 발등 힘이 수술 결정에서 갖는 무게

L4-5 디스크 탈출로 눌리는 L5 신경근은 발목을 몸 쪽으로 당기는 전경골근과 엄지발가락을 들어 올리는 장무지신전근을 지배하기 때문에, 이 두 근육의 근력을 도수근력검사로 확인하는 것이 수술 여부를 정하는 데 중요한 근거가 됩니다. 진찰실에서는 환자에게 발뒤꿈치로 걷게 하거나 엄지발가락을 저항에 대해 들어 올리게 하여 좌우 근력 차이를 5등급 척도로 기록하며, 근력이 3등급 이하로 떨어지거나 짧은 기간 안에 한 등급 이상 저하되는 경우에는 통증의 정도와 별개로 수술적 감압을 우선순위에 올립니다.

근전도와 신경전도검사는 이러한 근력저하가 실제로 신경 손상에서 비롯된 것인지, 통증으로 인한 힘주기 회피에서 비롯된 것인지를 구분하는 데 도움을 주며, 반복 측정을 통해 수치의 변화 추이를 남기는 것이 이 시기의 진료에서 중요한 절차가 됩니다. 환자분들께는 매 방문 시 같은 방식으로 발등 힘을 확인하고 이전 기록과 비교해 드리며, 이 수치의 흐름이 수술 여부를 결정하는 데 통증의 호소보다 더 객관적인 근거로 작용한다는 점을 설명드리고 있습니다. 스스로 확인하는 방법으로는 양쪽 발뒤꿈치로 몇 걸음이나 걸을 수 있는지, 계단에서 발끝을 얼마나 잘 들어 올리는지를 비교해 보시도록 안내드리기도 합니다.

MRI 소견과 임상 증상을 함께 보아야 하는 이유

MRI에서 확인되는 디스크 탈출의 크기나 신경근 압박의 정도는 수술 여부를 정할 때 참고하는 요소이지만, 그 자체만으로 수술을 결정하는 근거가 되지는 않습니다. 영상에서는 상당한 크기의 탈출이 보이는데도 증상이 경미한 환자가 있는 반면, 상대적으로 작은 탈출이라도 신경근이 지나가는 통로가 좁아 심한 방사통과 근력저하를 겪는 환자도 있어, 영상 소견과 임상 증상이 어긋나는 경우가 드물지 않게 관찰됩니다.

이런 경우 진단적 신경차단술을 시행하여 특정 신경근에 국소마취제를 주입했을 때 통증이 그 신경근이 지배하는 영역을 따라 사라지는지를 확인하면, 영상에서 지목한 병변이 실제 증상의 원인인지를 가려내는 데 도움이 됩니다. 여러 마디에서 동시에 퇴행성 변화가 보이는 환자일수록 이 절차의 의미가 커지는데, 어느 마디를 감압해야 증상이 호전될지를 영상만으로는 특정하기 어렵기 때문입니다. 수술을 계획할 때는 이처럼 영상, 진찰 소견, 신경차단술 반응을 겹쳐 확인한 뒤에 감압이 필요한 마디를 특정하는 과정을 거치며, 이 과정을 생략하고 영상만으로 수술 범위를 정하면 실제로 증상을 일으키지 않는 마디까지 감압하게 될 위험이 있으며, 반대로 진짜 원인이 되는 마디를 놓치고 넘어갈 위험도 함께 있습니다.

수술 방법의 선택 — 현미경 디스크절제술과 양방향내시경 수술

L4-5 허리디스크 수술이 결정되면 다음 단계는 어떤 방식으로 신경을 감압할 것인지를 정하는 일입니다. 현미경 디스크절제술은 오랜 기간 표준으로 쓰여 온 방법으로, 후방에서 작은 절개를 통해 현미경으로 신경근과 탈출된 수핵을 확인하며 압박을 직접 제거합니다. 탈출된 조각만을 골라 제거하는 단순절제술은 섬유륜의 손상을 최소화하여 재발의 위험을 줄이는 데 초점을 두는 방식이며, 섬유륜 결손의 크기와 탈출 형태에 따라 현미경 디스크절제술과 단순절제술 가운데 무엇이 더 적합한지가 갈립니다.

최근에는 두 개의 작은 통로를 이용하는 양방향내시경 수술이 활용되는 빈도가 늘고 있으며, 절개가 작아 회복이 상대적으로 빠르다는 장점이 보고되지만, 어떤 방식을 택하더라도 신경근을 충분히 감압하는 것이 우선한다는 원칙은 달라지지 않습니다. 수술 방법을 정할 때는 탈출된 디스크의 위치가 신경근의 안쪽인지 바깥쪽인지, 유착의 정도가 어느 수준인지도 함께 고려하며, 환자의 전신 건강 상태와 마취 부담도 선택에 영향을 줍니다. 어떤 방식을 택하든 수술 전 설명 시에는 절개 크기의 차이보다 신경 감압의 충분성이 회복에 더 큰 영향을 준다는 점을 함께 안내드리고 있으며, 수술 시간과 출혈량, 입원 기간의 차이도 함께 설명드립니다.

재발성 디스크 탈출 — 처음 수술과 무엇이 다른가

한 번 수술한 마디에서 다시 디스크가 탈출하는 재발성 허리디스크는 첫 수술 때와는 다른 고려가 필요합니다. 이전 수술로 인해 신경 주변에 유착이 생긴 상태에서 재수술을 시행해야 하므로 정상 해부학적 경계를 확인하기가 더 까다롭고, 이 때문에 양방향내시경 수술처럼 시야 확보에 유리한 접근법이 재발 사례에서 현미경 수술과 비교되며 검토되기도 합니다.

재발의 위험은 섬유륜 결손의 크기, 남아 있는 디스크 높이, 콜라겐 조직의 특성과 인대의 이완 정도와 같은 개인별 조직 요인에서도 영향을 받는 것으로 보고되어, 첫 수술 이후 디스크 높이가 유지되는 정도를 추적 관찰하는 것이 예후를 가늠하는 데 참고가 됩니다. 재발이 확인되면 통증의 양상과 근력 상태를 다시 처음부터 평가하여, 재수술이 필요한 시점인지 아니면 보존적 치료로 조절이 가능한 범위인지를 재차 판단하며, 재수술 시에는 첫 수술 기록과 영상을 함께 대조해 유착의 위치를 미리 가늠해 두는 절차를 거칩니다. 첫 수술 후 허리를 지나치게 이르게 무리해서 쓰는 경우 재발 시점이 앞당겨지는 경향이 있어, 회복기 활동량 조절도 재발 예방의 한 축으로 안내드리며, 첫 수술 후 통증이 없던 기간이 짧을수록 재발 여부를 더 유심히 살피게 됩니다.

수술 후 회복과 운동치료의 역할

수술로 신경 압박을 제거했다고 해서 회복이 저절로 완성되는 것은 아니며, 수술 후에도 통증과 기능장애가 남아 있는 경우 체계적인 운동치료를 병행하는 것이 회복 속도를 높이는 데 도움이 된다는 근거가 쌓이고 있습니다. 수술 직후에는 상처와 척추 주변 조직의 안정을 위해 활동을 단계적으로 늘려가되, 통증이 허용하는 범위 안에서 코어 근육과 하지 근력을 강화하는 운동을 시작하는 시점을 정하는 것이 중요합니다.

수술 전부터 저하되어 있던 근력은 신경 압박이 풀린 뒤에도 회복까지 시간이 걸리는 경우가 많아, 발목과 발가락 근력을 반복적으로 확인하며 재활 계획을 조정하는 과정이 필요합니다. 오래 앉아 있어야 하는 직업군에서는 수술 후 복귀 시점을 정할 때도 통증 여부만이 아니라 근력 회복 정도를 함께 확인하는 편이 재발을 줄이는 데 도움이 됩니다. 저희 원에서는 수술을 시행한 환자뿐 아니라 보존적 치료 중인 환자에게도 도수치료와 맞춤 운동치료를 병행하여 근력 회복과 재발 방지를 함께 살피고 있으며, 복귀 후에도 일정 기간은 무거운 물건을 들거나 장시간 같은 자세로 앉는 일을 단계적으로 늘려가도록 안내하며, 운동치료의 강도는 통증의 재발 여부를 확인하면서 매 회기마다 조정하며, 조급하게 활동량을 늘리기보다 근력 회복 속도에 맞추어 단계를 밟아 가는 편이 장기적으로 더 안정적인 결과로 이어집니다.

수술을 미뤄도 되는 경우와 미루면 위험한 경우

수술 시점을 정할 때 환자들이 가장 궁금해하는 부분은 지금 당장 결정하지 않으면 어떻게 되는가입니다. 통증이 주된 문제이고 근력저하나 마미증후군의 징후가 없다면, 보존적 치료를 유지하며 경과를 지켜보아도 신경 자체가 돌이키기 어려운 손상을 입을 가능성은 크지 않은 것으로 알려져 있어, 환자의 생활 여건과 통증에 대한 감내 정도에 따라 수술 시기를 조율할 여지가 있습니다.

반면 발목이나 발가락 근력이 눈에 띄게 약해지고 있거나, 방사통이 신경차단술에도 반응하지 않고 반복되거나, 배뇨·배변 기능에 조금이라도 이상이 느껴진다면 관찰을 이어가기보다 진료를 다시 받아 근력과 신경학적 소견을 재확인해야 합니다. 특히 앉아서 일하는 시간이 긴 직장인의 경우 통증을 참으며 업무를 지속하다가 근력저하를 뒤늦게 알아차리는 경우가 있어, 발등을 들어 올리는 힘이 예전과 같은지를 스스로도 주기적으로 확인해 보시는 것이 도움이 됩니다. 이러한 신호는 시간이 지날수록 회복 가능성에 영향을 줄 수 있는 소견이므로, 통증의 강약만으로 판단하지 않는 것이 중요하며, 애매하다고 느껴질 때는 진료를 다시 받아 확인해 보시는 편이 나으며, 근력 측정과 신경학적 진찰을 다시 받아 이전 기록과 비교하면 관찰과 수술 사이의 경계가 한결 뚜렷해집니다.

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L4-5 허리디스크 수술 시점을 정할 때 실제로 확인하는 것들

결국 L4-5 허리디스크에서 수술 시점을 정하는 과정은 통증의 크기를 짚어내는 일이 아니라 신경 기능이 어떤 방향으로 움직이고 있는지를 반복해서 확인하는 일에 가깝습니다. 진료실에서는 발목과 엄지발가락 근력을 매 방문마다 같은 방식으로 측정하여 등급의 변화를 기록으로 남기고, MRI 소견과 진단적 신경차단술 반응을 함께 겹쳐 보아 영상과 증상이 가리키는 마디가 일치하는지를 확인합니다.

이 과정에서 근력이 떨어지는 추세가 뚜렷해지거나 마미증후군을 시사하는 소견이 하나라도 더해지면 그 시점에서 수술로 방향을 바꾸며, 재발 위험이나 섬유륜의 상태처럼 개인마다 다른 조직 요인도 수술 방법을 고르는 데 함께 반영합니다. 서울 시청역 현명신경외과에서는 이렇게 쌓인 근력 기록과 영상 소견, 시술에 대한 반응을 나란히 놓고 다음 진료 때마다 비교하며, 지금이 관찰을 이어갈 시점인지 감압을 진행할 시점인지를 매번 다시 확인해 나가고, 그 판단의 근거를 환자분께도 수치와 기록으로 함께 보여드리려 하고 있으며, 이렇게 남긴 기록은 다음 진료 때 이전과 지금을 비교하는 가장 구체적인 근거가 됩니다.