척추 내시경 수술의 발전 — biportal과 uniportal, 어느 쪽이 답인가

결론부터 말씀드리겠습니다. 두 방식 모두 개방수술과 동등한 통증 감소(VAS -6.87)와 낮은 재발률(2.9%)을 보입니다. 핵심은 "어느 게 더 좋냐"가 아니라 "내 병변이 어느 쪽에 맞는가"입니다.

진료실에서 내시경 수술 상담을 받는 환자분들이 가장 먼저 물어보시는 게 있습니다. "원장님, 1구멍이 좋아요, 2구멍이 좋아요?" 솔직히 말씀드리면, 이 질문 자체가 잘못된 출발점입니다. 마치 "회 뜨는 칼이 좋아요, 식칼이 좋아요?" 묻는 것과 같습니다. 자르는 대상이 무엇이냐에 따라 답이 달라집니다.

[📷 사진1: 진료실에서 환자에게 척추 모형으로 내시경 진입 경로를 설명하는 장면]

척추 내시경 수술이 한국에 본격 도입된 지 20년이 지났습니다. 그동안 1포트(uniportal)에서 2포트(unilateral biportal endoscopy, UBE)로, 단순 디스크 제거에서 유합술까지, 적응증과 기술이 폭발적으로 확장되었습니다. 이 글에서는 두 방식의 발전사, 메커니즘 차이, 최신 메타분석 결과, 그리고 무엇보다 어떤 환자가 어느 수술의 후보인지를 신경외과 전문의 관점에서 정리해드리겠습니다.

내시경 척추 수술이 걸어온 길 — 작은 구멍에서 시작된 패러다임 전환

척추 수술의 역사는 결국 "절개를 얼마나 줄이느냐"의 역사였습니다. 1934년 Mixter와 Barr의 개방형 추간판 제거술 이후, 1970년대 현미경 보조 미세 추간판 제거술(microdiscectomy)이 표준이 되었습니다. 절개가 7~8cm에서 3cm로 줄어들었습니다. 그러나 여전히 근육을 박리하고 후궁을 일부 절제해야 했습니다. 수술 후 근육 위축, 척추 불안정, 재수술 시 유착이라는 숙제가 남았습니다.

진짜 패러다임 전환은 내시경의 도입과 함께 왔습니다. 1990년대 후반 Yeung과 Hoogland가 추간공 접근법(transforaminal approach)으로 1포트 내시경을 정립했고, 2000년대 후궁간 접근법(interlaminar approach)이 추가되면서 적응증이 확대되었습니다.

여기서 끝났으면 좋았겠지만, 임상 현장에는 새로운 문제가 있었습니다. 1포트 내시경은 "한 구멍에 모든 도구를 다 넣어야 한다"는 구조적 한계가 있었습니다. 시야는 좁고, 도구 조작은 제한적이며, 학습 곡선이 가파릅니다. 특히 중심성 협착이나 광범위한 감압이 필요한 경우, 1포트로는 한계가 명확했습니다.

2010년대 한국 척추외과의 김창규 교수와 허동화 교수가 본격적으로 발전시킨 것이 양측성 양채널 내시경(UBE, unilateral biportal endoscopy)입니다. 한쪽 척추 뒤쪽에 두 개의 작은 구멍을 만듭니다. 하나는 카메라용, 다른 하나는 수술 도구용입니다. 이 단순한 발상의 전환이 모든 것을 바꿨습니다.

[📷 사진2: 1포트(uniportal)와 2포트(biportal) 내시경의 접근 경로를 비교한 해부학 도해]

쉽게 비유하면 이렇습니다. 1포트 내시경은 좁은 문 하나로 카메라맨과 요리사가 같이 들어가서 요리하는 격입니다. 좁고 답답합니다. 2포트는 카메라맨은 옆문, 요리사는 정문으로 따로 들어갑니다. 같은 공간에서 작업하지만 서로의 동선을 방해하지 않습니다. 시야 확보와 도구 조작이 독립적으로 가능해진 겁니다.

Ahn과 Lee가 Expert Review of Medical Devices(2023)에 발표한 종합 리뷰에서 지적한 핵심도 바로 이것입니다. UBE는 1포트 내시경의 가파른 학습 곡선이라는 결정적 단점을 완화시켰고, 기존 현미경 수술에 익숙한 외과의가 비교적 빠르게 전환할 수 있는 가교 역할을 했습니다.

두 방식의 메커니즘은 어떻게 다른가

이게 오늘 글의 핵심입니다. 환자분들에게 "어차피 둘 다 작은 구멍 수술 아니냐"고 말씀하시는 분들이 많은데, 그렇지 않습니다.

1포트(uniportal) 내시경은 7~8mm 굵기의 내시경 한 개를 한 구멍으로 삽입합니다. 내시경 자체에 채널이 내장되어 있어 그 채널을 통해 도구가 들어갑니다. 생리식염수를 지속적으로 흘려보내며 출혈을 씻어내고 시야를 확보합니다. 추간공 접근(허리 옆에서 비스듬히 진입)과 후궁간 접근(뒤에서 정중앙으로 진입) 두 가지가 가능합니다.

2포트(biportal) 내시경은 두 개의 작은 절개(각 8~10mm)를 만듭니다. 한쪽 구멍에는 4mm 관절경(arthroscope)을 넣고, 다른 구멍에는 일반 수술 도구를 넣습니다. 카메라와 도구가 분리되어 있으므로, 현미경 수술과 거의 동일한 도구(curette, kerrison rongeur, drill 등)를 그대로 사용할 수 있습니다.

이 차이가 임상적으로 어떻게 나타나는지 정리해드리겠습니다.

여기서 핵심은 이겁니다. 1포트가 "더 최소침습"이라는 통념은 절반만 맞습니다. 절개의 총합으로 보면 1포트가 작지만, 골 제거량, 신경 견인 정도, 작업 효율이 늘 1포트 우위인 건 아닙니다. 협착증처럼 광범위한 감압이 필요한 경우, 2포트가 더 적은 신경 견인으로 같은 일을 할 수 있습니다.

[📷 사진3: 2포트 내시경 수술 중 모니터 화면 — 4mm 관절경으로 본 신경근과 추간판 탈출 부위]

메타분석은 무엇을 말하는가 — 근거 수준의 검토

여기서 진료실 톤을 잠시 내려두고, 최신 메타분석 결과를 정리해드리겠습니다. 환자분들이 가장 궁금해하시는 게 "그래서 누가 더 잘 낫느냐"이기 때문입니다.

World Neurosurgery(2023)에 발표된 1,175명 대상 메타분석에서, 내시경 추간판 제거술의 재발률은 0.29%로 보고되었습니다. 개방형 미세 추간판 제거술의 일반적 재발률 5~15%와 비교하면 인상적인 수치입니다. 단, 추적 기간과 환자 선택 편향을 감안해야 합니다.

International Journal of Surgery(2025)의 715명 대상 시스템 리뷰는 더 구체적입니다. 내시경 감압술 후 통증 점수(VAS) 감소가 -6.87로 나타났습니다. 술 전 평균 통증 8점에서 술 후 1점대로 떨어진 셈입니다. 이른 보행(early ambulation)이 가능하다는 점도 명확히 입증되었습니다.

그렇다면 1포트와 2포트의 직접 비교는 어떨까요? Joint Diseases and Related Surgery(2024)에 발표된 Li와 Zhang의 시스템 리뷰는 경추 신경근병증에서 두 방식을 비교했습니다. 결과는 흥미롭습니다. 임상적 결과(통증, 기능 회복)에서 통계적으로 유의한 차이가 없었습니다. 단, 합병증 양상이 미묘하게 달랐습니다. 1포트는 경막 손상 위험이, 2포트는 출혈 관리가 상대적 약점으로 지적되었습니다.

요추부에서는 어떨까요? BMC Musculoskeletal Disorders(2024)에 Ding 등이 발표한 메타분석은 추간체 융합술(TLIF)에서의 비교입니다. UBE-TLIF와 Endo-TLIF 모두 효능과 안전성에서 통계적으로 유사한 결과를 보였습니다. 다만 UBE 쪽이 수술 시간이 짧고, 1포트 쪽이 출혈량이 적은 경향이 있었습니다.

European Spine Journal(2024)의 1,001명 메타분석은 3개월 추적 결과 양 방식 모두 의미 있는 통증 감소를 보였다고 결론지었습니다. Journal of Orthopaedic Science(2024)의 또 다른 UBE 메타분석은 추간판 탈출증에서 임상적 결과가 일관되게 양호하다고 보고했습니다.

종합하면 이렇습니다. 숫자만 보면 두 방식이 거의 동등합니다. 차이는 "평균"이 아니라 "특정 환자군에서의 적합성"에 있습니다.

[📷 사진4: 척추 내시경 수술용 4mm 관절경과 기구 세트, 1포트 내시경 비교 사진]

어떤 환자가 어느 수술의 후보인가

이게 진료실에서 제가 가장 신경 쓰는 부분입니다. 환자분이 "1포트가 더 좋다고 들었어요"라고 하셔도, 영상 소견을 보면 2포트가 더 맞는 분이 절반 이상입니다. 반대도 마찬가지입니다.

1포트 내시경이 더 유리한 경우

추간공 외측 탈출(far lateral disc herniation)이 대표적입니다. 신경공 바깥쪽에서 신경근을 압박하는 디스크는 추간공 접근법으로 측면에서 곧장 도달할 수 있습니다. 후방에서 접근하면 척추 뼈를 더 많이 제거해야 하지만, 측면 접근은 골 손실이 거의 없습니다. 또 단일 분절의 비교적 작은 탈출, 재발 디스크에서 유착이 심하지 않은 경우, 1포트가 빠르고 깔끔합니다.

2포트 내시경이 더 유리한 경우

여기에 해당하는 환자가 사실 더 많습니다. 중심성 척추관 협착증이 대표 예입니다. 양측 황색인대 비후, 후관절 비후, 골극이 함께 있는 경우 광범위한 감압이 필요합니다. 2포트는 한쪽 구멍을 통해 반대쪽까지 양측 감압(unilateral approach bilateral decompression)이 가능합니다. 본원에서 최근 6개월간 척추협착증(M4806)으로 진료한 환자가 285명에 달하는데, 이 중 수술적 치료가 필요한 분들의 대다수가 2포트 적응증에 해당했습니다.

또 다분절 병변, 척추 전방전위증을 동반한 협착, 추간체 융합술이 필요한 경우 2포트가 유리합니다. Frontiers in Medicine(2025)에 발표된 척추전방전위증 대상 양측성 양채널 내시경 추간체 융합술(UBE-TLIF) 시스템 리뷰는 통증 감소와 기능 회복 모두에서 양호한 결과를 보고했습니다.

The Nerve(2023)에 강군서와 권영준이 보고한 요추 척추관 협착증에서의 UBE 조기 결과 분석도 같은 결론입니다. 협착증에서 2포트 내시경은 신경 견인을 최소화하면서 양측 감압을 달성할 수 있는 효율적 도구입니다.

[📷 사진5: MRI에서 보이는 중심성 척추관 협착증과 추간공 외측 탈출 비교 영상]

그래도 본원이 내시경 수술을 권하지 않는 이유

여기가 오늘 글에서 가장 중요한 대목입니다.

지금까지 내시경 수술의 발전사와 메커니즘, 근거를 정리해드렸지만, 본원의 1차 권유는 항상 비수술적 치료입니다. 왜일까요?

척추 디스크 탈출의 약 80~85%는 시간 경과와 적절한 비수술 치료로 자연 호전됩니다. 탈출된 수핵의 수분이 흡수되면서 부피가 줄고, 대식세포가 탈출 조직을 분해합니다. 이 과정은 보통 6~12주가 소요됩니다.

문제는 이 기간 동안의 통증 관리입니다. 단순 진통제와 안정만으로는 부족한 경우가 많습니다. 이때 본원에서는 신경성형술, 풍선확장술, 신경차단술을 단계적으로 적용합니다. 카테터를 통해 염증 부위에 직접 약물을 전달하고, 협착된 추간공을 풍선으로 확장하며, 도수치료로 주변 근육의 보호 작용을 회복시킵니다.

내시경 수술은 이 모든 비수술 치료가 실패한 경우, 그리고 명확한 신경학적 결손(근력 저하, 마미증후군 의심 등)이 있는 경우에 고려합니다. 신경외과 전문의 20년 경력에서 분명한 것은, 수술의 기술적 우월성이 곧 수술 선택의 정당성은 아니라는 점입니다.

여기서 잠깐 다른 분야 이야기를 빌리겠습니다. 위장 점막이 위산 자극을 견디기 위해 장상피화생으로 변하는 것처럼, 척추도 디스크 탈출 후 자체적인 적응 과정을 거칩니다. 탈출된 수핵 주변에 신생혈관이 자라고, 면역 세포가 모이고, 수분이 흡수됩니다. 이 자연 치유 과정을 충분히 기다리지 않고 곧장 수술로 직행하는 것은, 위염 진단에 곧장 위 절제술을 권하는 것과 다르지 않습니다.

[[관련글: 내시경 척추 vs 개방형 척추 — 본원의 비수술 우선 원칙]]

수술이 결정되었다면 — 신경외과적 관점에서의 선택 기준

수술이 불가피한 경우에도, 어느 내시경 방식을 선택할지는 신중해야 합니다. 본원에서 환자분들과 상의할 때 따지는 기준은 이렇습니다.

첫째, 영상 소견의 정밀 평가입니다. MRI에서 탈출의 위치(중심성/측면/외측), 크기, 협착의 정도, 후관절 비대 여부, 척추 불안정성을 확인합니다. 단순 추간판 탈출이면 1포트로 충분하고, 협착이 동반되면 2포트가 유리합니다.

둘째, 환자의 신경학적 소견입니다. 단일 신경근 증상이면 1포트로 그 신경근만 감압해도 됩니다. 양측 다리 증상, 마미증후군 의심 소견이 있으면 양측 감압이 필요한 2포트가 적합합니다.

셋째, 환자의 직업과 회복 요구입니다. 빠른 일상 복귀가 절대적으로 필요한 경우(예: 단일 분절 단순 탈출의 1포트), 또는 정밀한 감압이 더 중요한 경우(협착증의 2포트) 등 개별 상황을 고려합니다.

여기서 잊지 말아야 할 것이 있습니다. 6주 이후 발생하는 신경 손상은 회복 가능성이 급격히 떨어집니다. 신경 섬유의 재생은 하루 1mm 정도로 느립니다. 신경학적 결손이 진행 중이라면 수술 결정을 망설일 시간이 없습니다.

[[관련글: 내시경 척추 수술 적응증 — 어떤 디스크에 가능한가]]

수술 후 회복 — 작은 구멍이라고 안일하게 보내면 안 되는 이유

여름철은 특히 주의가 필요한 시기입니다. 2026년 6월~7월 통계를 보면, 상세불명의 신경통 및 신경염이 평년 대비 80~110% 증가합니다. 더운 날씨에 활동량이 늘고, 휴가철 장시간 운전, 야외 활동에서 무리한 자세가 누적되기 때문입니다. 내시경 수술 후 회복기에 이 시기를 보내는 환자분들은 평소보다 더 보수적으로 움직여야 합니다.

수술 직후 회복의 핵심은 세 가지입니다.

1주차: 절개 부위 보호와 염증 단계 관리입니다. 작은 구멍이라도 그 안쪽에서는 척추 깊숙한 곳까지 작업이 이루어졌습니다. 무리한 활동은 절대 금물입니다. 가벼운 걷기 정도가 적절합니다.

2~4주차: 증식기에 해당합니다. 콜라겐 합성이 진행되며 손상된 조직이 채워지는 시기입니다. 이때 적절한 자극(무리하지 않은 보행, 본원 도수치료사의 체간 안정화 운동)이 회복 품질을 좌우합니다.

4~12주차: 리모델링 단계입니다. III형 콜라겐이 I형 콜라겐으로 대체되며 조직 강도가 회복됩니다. 이 시기에 본격적인 코어 근육 강화와 일상 복귀가 진행됩니다.

본원의 6인 전문 도수치료사 팀이 12회 구조화 프로그램으로 이 회복 과정을 단계적으로 지원합니다. 수술이 끝이 아니라 수술 후 12주가 진짜 회복입니다.

[[관련글: 내시경 척추 수술 후 회복 — 입원 기간과 일상 복귀]]

맺음말

척추 내시경 수술은 지난 20년 동안 한국 척추외과의 가장 큰 발전 영역이었습니다. 1포트에서 2포트로의 진화는 단순 기술 변화가 아니라, "환자별 맞춤 적응증"이라는 패러다임의 정립이었습니다. 두 방식 중 어느 게 절대 우월하다는 말은 의학적으로 성립하지 않습니다. 영상 소견, 신경학적 상태, 환자의 직업과 생활을 종합해 결정합니다.

그리고 다시 한 번 강조드립니다. 수술은 비수술 치료가 충분히 시도된 후의 선택지입니다. 본원이 신경성형술, 풍선확장술, 도수치료를 우선시하는 이유가 바로 여기 있습니다. 척추 내시경 수술은 훌륭한 도구지만, 모든 허리 통증에 대한 답은 아닙니다.

현명신경외과의원 · 김상현 원장 · 신경외과 전문의

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