진료실에서 가장 많이 받는 질문입니다. 회전근개 파열의 70~80%는 수술 없이 호전됩니다. 다만 '파열 크기', '환자 나이', '기능적 요구도'라는 세 가지 변수에 따라 수술이 반드시 필요한 경우가 있고, 이 판단을 미루면 오히려 수술 결과가 나빠집니다. 오늘은 이 기준을 명확히 정리해 드리겠습니다.

회전근개가 뭐길래 이렇게 중요한가

어깨 관절은 인체에서 가동 범위가 가장 넓습니다. 그만큼 불안정하다는 뜻이기도 합니다. 골프공을 티 위에 올려놓은 모양이라고 생각하시면 됩니다. 상완골두(골프공)가 견갑골의 관절와(티) 위에 얹혀 있는데, 이 둘을 안정적으로 붙잡아 주는 게 바로 회전근개입니다.

회전근개는 네 개의 근육-건 복합체로 이루어져 있습니다.

이 중 극상근이 전체 파열의 95% 이상을 차지합니다. 왜냐하면 극상근 건이 견봉 아래 좁은 공간(견봉하 공간)을 통과하면서 구조적으로 마찰과 압박을 가장 많이 받기 때문입니다.

쉽게 비유하면 밧줄이 바위 모서리에 계속 걸리면서 닳아가는 것과 같습니다. 처음에는 표면만 헤지다가(부분 파열), 결국 끊어지는(전층 파열) 과정을 거칩니다.

왜 파열이 생기는가 — 두 가지 경로

회전근개 파열은 크게 외인성(extrinsic)과 내인성(intrinsic) 기전으로 나뉩니다.

외인성 기전: 견봉의 모양이 갈고리처럼 생긴 사람(Type III acromion)은 팔을 올릴 때마다 극상근 건이 뼈에 긁힙니다. Bigliani 분류에 따르면 Type III 견봉을 가진 사람은 회전근개 파열 위험이 2.5배 높습니다.

내인성 기전: 건 자체의 퇴행성 변화입니다. 나이가 들면서 건 내부의 혈류 공급이 감소하고, 특히 극상근 건의 부착부에서 1cm 안쪽 영역은 해부학적으로 혈관이 적은 "critical zone"입니다. 이 부위에서 미세 손상이 누적되면 결국 파열로 진행됩니다.

Hashimoto 등의 연구(J Shoulder Elbow Surg 2003)에 따르면 60세 이상 인구의 25~30%가 무증상 회전근개 파열을 갖고 있습니다. 이 말은 MRI에서 파열이 보인다고 해서 전부 수술이 필요한 건 아니라는 뜻이기도 합니다.

파열이 있으면 어떤 증상이 나타나나

가장 흔한 호소는 야간 통증입니다. 낮에는 괜찮다가 밤에 아픈 쪽으로 눕기만 해도 깨어납니다. 이는 누운 자세에서 상완골두가 위로 밀려 올라가면서 이미 손상된 건을 압박하기 때문입니다.

두 번째는 능동적 운동 제한과 근력 약화입니다. 팔을 들어올릴 수는 있지만 힘이 빠지고, 특히 외전 60~120° 구간에서 통증이 심해지는 "painful arc" 현상이 특징적입니다.

핵심 감별점: 오십견(동결견)은 수동적 운동도 제한됩니다. 회전근개 파열은 다른 사람이 팔을 들어주면 올라가지만, 스스로 유지하지 못합니다. [[관련글: 어깨가 아프면 오십견일까요?]]

세 번째는 어깨 힘이 예전 같지 않다는 느낌입니다. 물건을 들다가 떨어뜨리거나, 머리 위 선반에 손이 안 올라가는 경험을 하게 됩니다.

진단은 어떻게 하는가

이학적 검사만으로도 회전근개 파열을 상당히 정확하게 예측할 수 있습니다.

Jobe test (Empty can test): 팔을 30° 전방거상, 엄지손가락을 아래로 향하게 한 상태에서 저항에 대해 팔을 올리게 합니다. 극상근 파열이 있으면 힘이 빠지거나 통증을 호소합니다. Jobe test의 민감도는 약 77%, 특이도는 약 68%입니다.

External rotation lag sign: 검사자가 환자의 팔을 최대 외회전 위치에 놓아준 뒤 손을 떼면, 정상이라면 그 위치를 유지하지만 극하근 파열이 있으면 팔이 내회전 방향으로 떨어집니다.

Hornblower sign: 손을 입으로 가져가는 동작에서 팔꿈치가 어깨 높이 위로 올라가면 양성입니다. 소원근과 극하근의 복합 파열을 시사합니다.

영상 검사에서는 MRI가 골드 스탠다드입니다. 파열 크기, 건 퇴축 정도, 근육 위축과 지방 침윤 정도를 평가할 수 있습니다. 특히 Goutallier 분류로 지방 침윤 정도를 0~4단계로 나누는데, Grade 3 이상(근육의 50% 이상이 지방으로 대체)이면 수술 후 재파열률이 급격히 높아집니다.

초음파 검사는 비용 대비 효율이 좋고 역동적 검사가 가능하다는 장점이 있습니다. 숙련된 검사자가 시행하면 민감도 92%, 특이도 94%까지 보고됩니다(Teefey et al., J Bone Joint Surg Am 2004).

비수술 치료가 효과 있는 경우

여기서 핵심은 "어떤 파열이 비수술로 좋아지는가"입니다.

2019년 NEJM에 실린 Kukkonen 등의 무작위 대조 연구(1,000명 이상)에 따르면 비외상성, 퇴행성 부분 파열 또는 소파열(1cm 미만)의 경우 1년 추시에서 비수술 치료군과 수술군 간 기능 점수 차이가 없었습니다.

비수술 치료의 핵심 구성요소는 다음과 같습니다.

1. 상대적 휴식과 활동 수정: 머리 위 작업, 무거운 물건 들기, 반복적인 어깨 사용을 일시적으로 제한합니다. 완전한 고정은 오히려 어깨 강직을 유발하므로 피합니다.
2. 소염 치료: NSAIDs 복용, 견봉하 스테로이드 주사가 단기 통증 완화에 효과적입니다. 다만 스테로이드 주사는 건 치유를 방해할 수 있으므로 연간 3회 이내로 제한합니다.
3. 도수치료와 운동치료: 이 부분이 비수술 치료의 핵심입니다.

도수치료는 단순히 어깨만 만지는 게 아닙니다. 회전근개 파열 환자의 70% 이상에서 견갑흉곽 관절의 운동 장애가 동반됩니다. 견갑골이 정상적으로 움직이지 않으면 상완골두가 견봉 아래서 충분한 공간을 확보하지 못하고, 이미 손상된 건에 더 큰 스트레스가 가해집니다.

본원에서는 6인의 전문 도수치료사가 12회 구조화된 프로그램으로 어깨 치료를 진행합니다. 회전근개 자체뿐 아니라 경추, 흉추, 견갑골 움직임까지 통합적으로 접근하는 게 핵심입니다.

1. 체외충격파 치료(ESWT): 만성 건병증에 효과가 있습니다. 충격파가 건 조직에 미세 손상을 일으키고, 이에 대한 치유 반응으로 혈관 신생(VEGF 증가)과 콜라겐 재형성이 촉진됩니다. 다만 전층 파열에서는 효과가 제한적입니다.

수술이 반드시 필요한 경우

언제 수술을 해야 할까요? 여기에는 명확한 기준이 있습니다.

1. 급성 외상성 파열: 넘어지거나 팔을 세게 잡아당기면서 갑자기 어깨 힘이 빠진 경우, 특히 젊은 환자(50세 미만)에서는 6주 이내 조기 수술이 권장됩니다. Weber 등의 연구(J Shoulder Elbow Surg 2012)에 따르면 수상 후 3개월 이내에 수술한 군이 그 이후에 수술한 군보다 기능 회복률이 유의하게 높았습니다.
2. 대파열(3cm 이상) 또는 광범위 파열: 건이 크게 퇴축되면 봉합 자체가 어려워지고, 근육에 지방 침윤이 진행되면 수술해도 기능 회복이 제한됩니다. Gerber 등의 연구(JBJS Am 2000)에서 Goutallier Grade 2 이상의 지방 침윤은 재파열률 40% 이상과 연관되었습니다.
3. 3~6개월의 보존 치료에도 호전 없는 경우: 충분한 비수술 치료에도 야간 통증, 근력 약화가 지속되면 수술을 고려합니다.
4. 기능적 요구도가 높은 경우: 팔을 머리 위로 올리는 직업(페인트공, 배구 선수 등)이나 취미 활동(테니스, 골프)을 유지해야 한다면 작은 파열이라도 수술이 더 나은 선택일 수 있습니다.

파열이 확인되었을 때 바로 수술하지 않고 2~3년을 보존 치료로 버티다가 결국 수술받는 경우가 있습니다. 이때 건의 퇴축과 지방 침윤이 이미 진행되어 수술 결과가 나빠지는 경우를 종종 봅니다. 결정을 미루는 것 자체가 손해일 수 있습니다.

수술 방법과 예후

현재 회전근개 봉합술의 골드 스탠다드는 관절경 수술입니다. 1cm 미만의 작은 절개로 카메라와 수술 기구를 삽입하여 파열된 건을 뼈에 다시 부착합니다.

봉합 방법에 따라 크게 세 가지로 나뉩니다.

Meta-analysis(Chen et al., Am J Sports Med 2020)에 따르면 대파열에서 Double-row 기법이 Single-row에 비해 재파열률이 약 9% 낮았지만, 소파열에서는 차이가 없었습니다.

수술 후 재활은 크게 세 단계로 진행됩니다.

• 0~6주: 어깨 보조기 착용, 수동적 관절 가동 범위 운동만
• 6~12주: 능동 보조 운동 시작, 보조기 제거
• 12주 이후: 근력 강화 운동, 4~6개월에 일상 복귀, 6~9개월에 스포츠 복귀

재파열률은 파열 크기와 환자 나이에 따라 다릅니다. 전반적으로 10~30%로 보고되며, 70세 이상에서 대파열을 봉합한 경우 40%까지 올라갑니다. 다만 재파열이 발생해도 증상이 호전되는 경우가 많아 영상 소견과 임상 결과가 반드시 일치하지는 않습니다.

치료 후 관리와 재발 방지

수술을 했든 비수술로 좋아졌든, 재발 방지를 위한 관리가 중요합니다.

견갑골 안정화 운동: 등세모근 하부, 전거근을 강화하는 운동입니다. 견갑골이 안정되어야 회전근개에 가해지는 스트레스가 줄어듭니다. 대표적인 운동으로는 wall slide, prone T/Y/I, serratus punch가 있습니다.

후면 캡슐 스트레칭: 어깨 후면 캡슐이 뻣뻣해지면 상완골두가 전상방으로 이동하면서 극상근 건에 압박이 증가합니다(내적 충돌 기전). Sleeper stretch, cross-body stretch를 꾸준히 해야 합니다.

자세 교정: 구부정한 자세, 둥근 어깨(round shoulder)는 견봉하 공간을 좁게 만듭니다. 특히 장시간 컴퓨터 작업을 하는 분들에게 흔합니다. [[관련글: 허리 통증이 반복되는 진짜 이유]]

자주 묻는 질문

Q. MRI에서 파열이 보이면 무조건 수술해야 하나요?

아닙니다. 앞서 말씀드렸듯이 60세 이상 인구의 25~30%는 아무 증상 없이 회전근개 파열을 갖고 있습니다. 영상 소견만으로 수술 여부를 결정하지 않습니다. 증상의 정도, 파열 크기, 근육 상태, 환자의 기능적 요구도를 종합해서 판단합니다.

Q. 파열된 건이 저절로 붙을 수 있나요?

해부학적으로 완전히 붙는 경우는 드뭅니다. 건 조직은 혈류 공급이 제한적이고, 특히 성인에서는 재생 능력이 떨어집니다. 다만 주변 조직의 보상작용과 증상 완화는 충분히 가능합니다. 비수술 치료의 목표는 "건을 붙이는 것"이 아니라 "기능을 회복하고 증상을 조절하는 것"입니다.

Q. 주사 치료가 건에 안 좋다고 들었는데요?

스테로이드 주사는 단기적으로 염증을 억제하고 통증을 줄이는 데 효과적입니다. 다만 반복 주사(연간 3회 이상)는 건 조직을 약화시킬 수 있다는 연구가 있습니다. 따라서 주사는 보조적 수단으로, 근본 치료인 운동치료와 병행해야 합니다. 본원에서는 초음파 유도 하에 정확한 위치에 주사하여 효과는 높이고 부작용은 최소화합니다.

Q. 수술 후 어깨를 예전처럼 쓸 수 있나요?

대부분의 환자에서 일상생활은 정상적으로 가능합니다. 연구에 따르면 수술 후 90% 이상이 통증 완화와 기능 개선을 경험합니다. 다만 프로 수준의 오버헤드 스포츠(야구 투수, 배구 스파이커)로 복귀하는 것은 제한될 수 있습니다. 레크리에이션 수준의 골프, 테니스, 수영은 대부분 가능합니다.

Q. 수술 안 하고 버티면 어떻게 되나요?

파열 크기가 시간이 지나면서 커질 수 있습니다. 특히 처음에 1cm였던 파열이 2~3년 후 3cm 이상으로 진행되면 수술이 더 어려워지고 예후도 나빠집니다. Keener 등의 연구(JBJS Am 2014)에 따르면 무증상 회전근개 파열의 약 50%가 5년 내에 증상이 발생하거나 파열이 진행되었습니다. 정기적인 추시가 중요합니다.

Q. 어깨 운동을 열심히 하면 예방이 되나요?

어느 정도는 그렇습니다. 회전근개와 견갑골 안정화 근육을 강화하면 건에 가해지는 부하를 분산시킬 수 있습니다. 다만 과도한 오버헤드 운동(어깨 프레스, 풀업 과다)은 오히려 충돌을 악화시킬 수 있으므로 적절한 강도와 빈도를 유지해야 합니다.

맺음말

회전근개 파열이라고 해서 모두 수술이 필요한 것은 아닙니다. 파열 크기, 환자 나이, 기능적 요구도 — 이 세 가지를 종합해서 판단해야 합니다. 비수술 치료로 충분히 좋아질 수 있는 환자에게 수술을 권하는 것도, 수술이 필요한 환자에게 무작정 기다리라고 하는 것도 모두 바람직하지 않습니다.

중요한 것은 정확한 진단과 적시의 결정입니다. 어깨 통증이 2주 이상 지속되거나 야간 통증이 있다면, 정확한 평가를 받아보시기 바랍니다. [[관련글: 허리디스크, 수술 없이 나을 수 있을까요?]]

참고문헌

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3. 강호정, 허만승, 이승엽, 한수봉. Comparison of HILT Versus ESWT in Lateral Epicondylitis. Journal of the Korean Society for Surgery of the Hand.
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5. Wang CJ, Wang FS, Yang KD, Weng LH, Ko JY. ESWT Long-term Results - Korean Multicenter Study. J Korean Foot Ankle Soc.

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