갑상선 기능 저하증, 피곤함과 체중 증가가 신호일 수 있습니다

결론부터 말씀드리겠습니다. 만성 피로와 원인 모를 체중 증가, 추위를 유난히 타는 증상이 동시에 나타난다면 갑상선 기능 저하증을 반드시 의심해야 합니다. TSH·Free T4 혈액검사 한 번이면 진단되고, 레보티록신(levothyroxine) 정량 투여로 대부분 정상 생활이 가능합니다.

진료실에서 가장 안타까운 환자분들이 있습니다. 5년, 10년을 "그냥 나이 들어서 그렇겠지", "원래 살이 잘 찌는 체질이라서"라며 견뎌오신 분들입니다. 막상 피검사를 해보면 TSH가 30, 50을 훌쩍 넘기는 경우가 적지 않습니다. 서울대병원 전임의 시절 외래에서 가장 많이 만났던 유형 중 하나가 바로 이런 분들이었습니다. 본원 내과에서도 최근 6개월간 갑상선 기능 저하증으로 진료받으신 분이 53명에 이릅니다. 결코 드문 병이 아니라는 뜻입니다.

도대체 갑상선이 뭐길래 이렇게 온몸을 흔드는 걸까

갑상선은 목 한가운데, 후두(아담의 사과) 아래쪽에 나비 모양으로 자리잡은 작은 내분비 기관입니다. 무게는 고작 15~20g, 어른 엄지손가락 두 마디 정도밖에 안 되는 크기인데, 이 작은 기관이 내보내는 호르몬이 우리 몸의 거의 모든 세포에 영향을 미칩니다.

갑상선 호르몬을 비유하자면, 자동차 엔진의 공회전 속도(idle speed)를 조절하는 장치와 같습니다. 엔진이 멈춰 있어도 약간의 회전수를 유지해야 시동이 꺼지지 않는 것처럼, 우리 몸도 가만히 있을 때조차 일정한 대사율을 유지해야 합니다. 이걸 기초대사율(basal metabolic rate)이라고 부릅니다. 갑상선 호르몬이 부족해지면 이 공회전 속도가 뚝 떨어집니다. 그래서 환자분들은 "아무것도 안 했는데 피곤하다"고 호소하시는 겁니다.

조금 더 깊이 들어가 보겠습니다. 갑상선에서 만들어지는 호르몬은 두 종류입니다. T4(thyroxine, 사옥소티로닌)와 T3(triiodothyronine, 삼옥소티로닌). 둘 다 아미노산인 타이로신(tyrosine)에 요오드(iodine)가 붙은 구조입니다. 갑상선에서 나오는 호르몬의 약 93%는 T4이고 T3는 7% 정도입니다. 그런데 실제로 세포 안에서 일하는 활성 호르몬은 T3입니다. T4는 일종의 '예비 탱크'이고, 간·신장·근육에서 deiodinase 효소가 T4의 요오드 하나를 떼어내어 T3로 전환시킵니다.

이 호르몬이 세포 안으로 들어가면, 세포핵의 갑상선 호르몬 수용체(TR-α, TR-β)에 결합해서 수백 종류의 유전자 발현을 조절합니다. 미토콘드리아의 호흡 사슬을 자극해서 ATP 생산을 늘리고, 산소 소비량을 증가시키며, 단백질 합성과 지방 분해를 촉진합니다. 결국 우리 몸이 '활동 모드'를 유지하게 만드는 마스터 스위치인 셈입니다.

왜 내 갑상선이 일을 멈추는 걸까

갑상선 기능 저하증의 원인은 다양하지만, 한국 성인에서 가장 흔한 원인은 단연 하시모토 갑상선염(Hashimoto's thyroiditis)입니다. 자가면역 질환의 일종이지요.

면역계를 국방부에 비유하자면, 자가면역질환은 국군이 아군 기지를 적군으로 오인하고 폭격하는 상태입니다. 정상적으로 면역계는 외부 침입자(세균·바이러스)만 공격해야 하는데, 어떤 이유로 갑상선 세포의 타이로글로불린(thyroglobulin)이나 갑상선 과산화효소(thyroid peroxidase, TPO)를 '적'으로 인식하게 됩니다. 그러면 CD4+ T세포가 활성화되어 IFN-γ, IL-1, TNF-α를 분비하고, B세포는 항-TPO 항체(anti-TPO Ab)와 항-Tg 항체(anti-Tg Ab)를 만들어냅니다. 이 항체들이 갑상선 여포세포(follicular cell)를 서서히 파괴하면서 호르몬 생산 능력이 점점 줄어듭니다.

서울대병원 전임의 시절 가장 인상 깊었던 점은, 하시모토 환자분들의 갑상선 초음파 소견이었습니다. 정상 갑상선은 균질하고 매끄러운 회색 에코를 보이는데, 만성 림프구성 침윤이 진행된 갑상선은 마치 모래밭처럼 거칠고 얼룩덜룩한 저에코를 보입니다. 이걸 'heterogeneous coarse parenchyma'라고 부르며, 항체 양성 소견과 함께 진단의 강력한 근거가 됩니다.

이 외의 원인들도 정리해 보겠습니다.

특히 여성에서 5~8배 더 많이 발생합니다. 에스트로겐과 면역계의 상호작용 때문으로 추정되며, 임신·출산을 전후로 발병하거나 악화되는 경우도 많습니다.

환자분들이 호소하시는 증상, 다 이유가 있습니다

갑상선 호르몬은 거의 모든 장기에 작용하기 때문에, 부족해지면 증상도 전신에 걸쳐 나타납니다. 그런데 증상이 워낙 비특이적이라 다른 질환으로 오인되기 쉽습니다.

대사 저하 증상이 가장 흔합니다. 만성 피로, 무기력, 추위를 잘 탐(cold intolerance), 체중 증가가 대표적이지요. 기초대사율이 20~30% 감소하기 때문에 같은 음식을 먹어도 살이 찝니다. 다만 여기서 중요한 건 이겁니다. 갑상선 기능 저하증으로 늘어나는 체중은 보통 3~5kg 수준입니다. 10kg, 20kg 체중 증가를 모두 갑상선 탓으로 돌릴 수는 없습니다. 호르몬 부족으로 인한 부종(myxedema)이 일부 영향을 주긴 하지만, 그 이상의 체중 증가는 식이·운동·다른 대사 문제를 함께 봐야 합니다.

피부·머리카락 변화도 특징적입니다. 피부는 건조하고 차가워지며, 얼굴이 푸석푸석 부어 보입니다. 특히 눈썹의 바깥쪽 1/3이 빠지는 'queen Anne's sign'이 나타나기도 합니다. 머리카락은 가늘어지고 잘 빠지며, 손톱이 잘 부러집니다.

신경·정신 증상으로는 집중력 저하, 기억력 감퇴, 우울감, 졸음이 흔합니다. 진료실에서 "예전엔 안 그랬는데 자꾸 깜빡깜빡한다"고 호소하시는 중년 여성분들 중 상당수가 갑상선 검사 한 번으로 답을 찾으십니다.

심혈관 증상으로는 서맥(분당 60회 이하), 이완기 고혈압, 콜레스테롤 상승이 나타납니다. 갑상선 호르몬은 LDL 수용체 발현을 촉진해서 LDL 콜레스테롤을 제거하는 역할을 하는데, 호르몬이 부족해지면 LDL이 쌓이기 시작합니다. 갑상선 기능 저하증 환자에서 이상지질혈증이 흔한 이유입니다.

근골격계 증상은 특히 7~8월 외래에서 자주 만나는 부분입니다. 근육통, 관절통, 손저림이 나타나는데, 이 시기 환자분들이 "신경통이 심해졌다"고 호소하시는 경우가 많습니다. 갑상선 기능 저하증에서는 점액성 부종이 손목의 횡수근인대(transverse carpal ligament) 아래 공간을 압박해서 수근관 증후군(carpal tunnel syndrome)을 유발하기도 합니다. 단순한 신경통으로 보고 진통제만 드시다가 검사를 통해 진짜 원인이 갑상선이었음이 밝혀지는 경우가 적지 않습니다.

소화기 증상으로는 변비가 흔합니다. 장운동이 느려지기 때문이지요. 만성 위염을 동반하는 경우도 많은데, 자가면역성 위염(autoimmune gastritis)이 하시모토와 함께 나타나는 'thyrogastric syndrome'은 잘 알려진 조합입니다.

피검사에서 정확히 뭘 보는 건가

갑상선 기능 검사는 의외로 간단합니다. 채혈 한 번이면 됩니다. 다만 결과 해석은 그렇게 단순하지 않으므로, 각 수치가 무엇을 의미하는지 정리해 드리겠습니다.

TSH(갑상선 자극 호르몬): 가장 중요한 1차 검사입니다. 뇌하수체에서 분비되는 호르몬으로, 갑상선이 일을 잘 안 하면 뇌하수체가 "더 일해!"라고 채찍질하기 위해 TSH를 더 많이 분비합니다. 그래서 갑상선 기능 저하증에서는 TSH가 올라갑니다. 정상 범위는 0.4~4.5 mIU/L 정도이며, 검사실마다 약간 다릅니다.

Free T4: 혈중을 떠다니는 활성형 T4의 농도입니다. 갑상선 기능 저하증에서는 감소합니다. 정상 범위는 대략 0.8~1.8 ng/dL입니다.

Free T3: 갑상선 기능 저하증 초기에는 정상일 수 있어 진단에 필수는 아닙니다. 항진증 진단에 더 유용합니다.

항-TPO 항체: 하시모토 갑상선염을 진단하는 핵심 항체입니다. 양성이면 자가면역성임을 시사합니다.

여기서 환자분들이 가장 많이 질문하시는 것이 '잠재성 갑상선 기능 저하증'입니다. TSH는 5~10 사이로 살짝 높은데 Free T4는 정상인 상태이지요. 무조건 약을 먹어야 할까요? 항상 그렇지는 않습니다. 2014년 미국 임상내분비학회와 미국갑상선학회 공동 가이드라인에서는 TSH가 10 mIU/L 이상이거나, 임신을 계획 중이거나, 심혈관 위험요인이 있거나, 증상이 뚜렷한 경우에 한해 치료를 권고합니다. TSH가 7 정도이고 증상이 없는 60대 환자분께 무조건 약을 시작하지는 않습니다.

치료, 의외로 단순합니다 — 그러나 디테일이 중요합니다

갑상선 기능 저하증 치료의 본질은 부족한 호르몬을 채워주는 것입니다. 약은 단 하나, 레보티록신(levothyroxine, T4 제제). 합성 T4를 매일 한 번 복용해서 혈중 T4를 정상화시키면, 우리 몸이 알아서 필요한 만큼 T3로 전환합니다.

그런데 이 약을 '제대로' 복용하는 것이 생각보다 까다롭습니다.

복용 시간: 아침 공복에 복용하고 최소 30~60분 동안 다른 음식·약을 먹지 않아야 합니다. 칼슘제·철분제·제산제·커피·우유는 레보티록신의 흡수를 현저히 감소시킵니다. 환자분들이 "약 잘 먹고 있는데 왜 수치가 안 잡히죠?"라고 하실 때, 십중팔구는 복용 방법 문제입니다.

용량: 평균적으로 체중 kg당 1.6 μg 정도가 표준 용량입니다. 60kg 성인이라면 100 μg 내외입니다. 다만 65세 이상 고령자나 협심증 병력이 있는 분은 25~50 μg에서 시작해 천천히 증량합니다. 갑작스러운 호르몬 보충은 심근의 산소 요구량을 급격히 늘려 협심증을 유발할 수 있기 때문입니다.

추적 관찰: 약을 시작하거나 용량을 조정한 후에는 6~8주 후에 TSH를 재검합니다. TSH가 정상화될 때까지 용량을 조정하고, 안정되면 6~12개월마다 추적합니다.

임신과 갑상선: 임신 중인 여성에서 특히 주의가 필요합니다. 임신 1삼분기에는 태아의 갑상선이 아직 기능하지 못하므로 모체의 T4에 전적으로 의존합니다. 임신 중에는 레보티록신 요구량이 약 30% 증가하므로, 임신 확인 즉시 용량을 조정해야 합니다. 적절히 조절되지 않은 갑상선 기능 저하증은 유산·조산·태아 신경발달 장애의 위험을 높입니다.

합성 T4 vs 자연 갑상선 제제: 일부 환자분들이 자연 갑상선 제제(desiccated thyroid)를 찾으시는데, 표준 치료는 합성 T4입니다. T3/T4 비율이 일정하지 않고 부작용 모니터링이 어려워 가이드라인에서는 권장하지 않습니다.

비유하자면 레보티록신 치료는 자동차 연료를 채워주는 것과 같습니다. 연료 자체에는 문제가 없는데(약은 안전합니다), 얼마나 정확한 양을 넣느냐가 핵심입니다. 너무 적게 넣으면 멈춰버리고, 너무 많이 넣으면 엔진이 과열됩니다(갑상선 기능 항진증 증상 — 두근거림, 손떨림, 골다공증 위험 증가).

갑상선 기능 저하증이 다른 병과 만났을 때

진료실에서 가장 신경 쓰는 부분이 동반 질환입니다. 갑상선 기능 저하증은 단독으로 오는 경우보다, 다른 자가면역질환이나 대사 문제와 함께 오는 경우가 많습니다.

골다공증과 골밀도: 갑상선 기능 저하증 자체로는 골밀도에 큰 영향이 없지만, 과량의 레보티록신을 장기간 복용한 경우 골흡수가 증가해서 골밀도가 감소할 수 있습니다. 특히 폐경 후 여성에서는 정기적인 골밀도 검사가 필요합니다. 대한류마티스학회지에 게재된 박윤정 등의 연구(JRD, 2011)에서도 자가면역질환 환자의 골밀도 관리 중요성이 강조된 바 있습니다.

이상지질혈증: 앞서 설명드린 것처럼 LDL이 상승하기 때문에 함께 관리해야 합니다. 갑상선 기능 저하증을 치료하면 LDL이 자연스럽게 감소하는 경우가 많아, 스타틴 시작 전 갑상선 검사를 먼저 해보는 것이 권장됩니다. 작은 치밀 LDL(small dense LDL)이 동맥경화에 미치는 영향에 관한 연구(Suh & Lee, J Lipid Atheroscler, 2012)에서도 갑상선 호르몬과 지질대사의 연관성이 잘 정리되어 있습니다.

고혈압: 갑상선 기능 저하증에서는 말초혈관 저항이 증가해서 이완기 고혈압이 나타날 수 있습니다. 박창규의 고혈압 치료 약제에 관한 연구(대한내과학회지, 2004)에서 다양한 신약의 작용 기전이 설명되었듯이, 갑상선 동반 환자에서는 약물 선택 시 갑상선 기능을 함께 고려해야 합니다.

근병증과 횡문근융해증: 드물지만 심한 갑상선 기능 저하증에서는 근세포 손상이 발생할 수 있습니다. 김문재의 비외상성 횡문근융해증 연구(대한내과학회지, 2004)에서도 내분비 질환이 원인 중 하나로 언급된 바 있습니다. 운동 후 심한 근육통이 지속되면 CK 수치를 함께 확인하는 것이 좋습니다.

일상에서 이것만은 지키세요

약을 잘 드시는 것이 가장 중요하지만, 생활 습관도 회복에 영향을 줍니다.

요오드 섭취: 한국인은 미역·다시마 등 해조류 섭취가 많아 요오드 부족은 거의 없습니다. 오히려 과량 섭취가 하시모토 갑상선염을 악화시킬 수 있으므로, 매일 다시마를 우려 마시는 등의 과다 섭취는 피하시는 것이 좋습니다.

셀레늄(selenium): 셀레늄은 deiodinase 효소의 보조인자로, 부족하면 T4→T3 전환이 저해됩니다. 견과류·달걀·생선을 통해 자연스럽게 섭취하시면 됩니다. 보충제는 의사 상담 후에 결정하세요.

복용 일관성: 매일 같은 시간에, 같은 방식으로 복용하는 것이 TSH 안정화의 핵심입니다.

금연: 흡연은 갑상선 항체를 증가시키고 약 흡수를 저해합니다. [[관련글: 비만 치료, 약물보다 먼저 점검해야 할 5가지 생활습관]]에서도 강조했듯이, 대사 질환에서 생활습관 교정은 약물 효과의 전제 조건입니다.

스트레스 관리: 자가면역질환은 스트레스에 의해 악화됩니다. 충분한 수면, 규칙적인 운동이 도움이 됩니다.

맺음말

만성 피로, 원인 모를 체중 증가, 추위에 약해진 몸 — 이런 변화를 단순히 나이 탓이나 게으름 탓으로 돌리지 마십시오. 갑상선 기능 저하증은 채혈 한 번으로 진단되고, 하루 한 알의 약으로 정상 생활이 가능한 질환입니다. 가장 큰 비극은 진단이 늦어져서 10년, 20년을 무기력하게 사는 것입니다. 50대 이상이거나 가족력이 있다면 정기 건강검진에 TSH 검사를 반드시 포함시키시기 바랍니다.

본 콘텐츠는 의학 정보 제공 목적이며, 개인별 차이가 있으므로 전문의 상담을 권합니다.

현명신경외과의원 내과 · 정지인 원장 · 내과 전문의 · 류마티스내과 세부전공
서울대병원 전임의 수련 (2021~2024)
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