통풍 환자가 콩팥 건강도 함께 챙겨야 하는 이유

결론부터 말씀드리겠습니다. 통풍 환자의 약 20~25%에서 만성콩팥병이 동반되며, 요산 결정은 관절뿐 아니라 신장 세뇨관에도 침착되어 비가역적 신기능 저하를 일으킵니다. 발작 빈도가 줄었다고 약을 끊으면 콩팥이 먼저 망가집니다.

진료실에서 통풍으로 오시는 환자분들께 "엇, 콩팥 수치도 같이 보셔야 합니다"라고 말씀드리면, 열에 아홉은 깜짝 놀라십니다. "발은 아파서 왔는데 왜 콩팥 얘기를 하세요?" 하시는 거죠. 서울대병원 류마티스내과 전임의 시절부터 지금까지, 통풍을 그저 "발가락이 빨갛게 붓는 병"으로만 알고 오시는 분들을 너무 많이 봤습니다. 솔직히 말씀드리면, 통풍은 관절병이기 전에 대사·신장 질환에 가깝습니다.

특히 7~8월에는 신경통과 신경염, 위염 증상으로 내원하시는 분들이 급증하는데, 그 중에서도 통풍 환자분들의 야간 발작과 만성 신부전 진행이 가장 우려스럽습니다. 여름철 탈수와 음주가 겹치면서 요산이 결정화되기 가장 좋은 조건이 되기 때문입니다.

본원 내과에서 최근 6개월간 발목과 발의 특발성 통풍으로 진료받으신 분만 100명을 훌쩍 넘었고, 그중 4분의 1 정도가 신장 기능 저하 소견을 동반하고 있었습니다. 오늘은 왜 통풍과 콩팥이 한 몸처럼 움직이는지, 그리고 어떻게 둘을 함께 지킬 것인지를 정공법으로 설명드리겠습니다.

도대체 왜 요산이 콩팥을 망가뜨리는가

요산(uric acid)은 퓨린(purine)이라는 핵산 구성물의 최종 대사산물입니다. 사람 몸에서 만들어지는 요산의 약 3분의 2는 콩팥을 통해, 나머지 3분의 1은 장으로 배설됩니다. 즉 콩팥이 약해지면 요산은 자동으로 쌓이고, 요산이 쌓이면 콩팥은 더 망가지는 악순환 회로가 만들어집니다.

이걸 한 가지 비유로 설명드리면, 요산과 콩팥의 관계는 정수기 필터와 석회수의 관계와 같습니다. 석회 성분이 많은 물을 계속 흘려보내면 정수기 필터에 결정이 침착되어 막히고, 필터가 막히면 다시 석회 결정이 더 잘 쌓이는 식이죠. 콩팥의 세뇨관(renal tubule)도 마찬가지입니다. 혈중 요산이 7mg/dL을 넘기 시작하면(고요산혈증), 신장 수질부(medulla)의 산성 환경에서 요산이 결정화되어 세뇨관 사이질(interstitium)에 침착됩니다. 이것을 만성 요산 신병증(chronic urate nephropathy)이라 부릅니다.

여기서 중요한 건 이겁니다. 관절에서 발작이 일어나는 메커니즘과 콩팥에서 신병증이 일어나는 메커니즘이 분자 수준에서 거의 동일하다는 사실입니다. 요산 결정이 NLRP3 인플라마좀(inflammasome)을 활성화시키고, 활성화된 인플라마좀은 IL-1β를 폭발적으로 분비시킵니다. 관절 안에서는 이게 통증과 발적으로 나타나고, 콩팥 사이질에서는 만성 염증과 섬유화로 진행됩니다.

대한류마티스학회지에 실린 이영호 교수의 한국 주류 퓨린 함량 측정 연구를 보면, 한국 성인이 즐기는 맥주 한 캔(500mL)에 들어있는 퓨린은 평균 50~80mg 수준이고, 폭탄주처럼 마시는 경우 하룻밤에 200mg을 가뿐히 넘깁니다. 이게 그대로 요산으로 전환되어 콩팥 부담을 가중시킵니다. 여름철 시원한 맥주 한 잔의 유혹이 통풍 환자에게는 콩팥을 갉아먹는 행위와 같다는 거죠.

장기간 고요산혈증이 유지된 환자에서는 신장 사구체여과율(eGFR)이 매년 평균 1~3mL/min/1.73m²씩 빠지는 경향이 관찰됩니다. 정상인이 노화로 인해 빠지는 속도가 0.5~1mL/min/1.73m²인 점을 고려하면 2~3배 가속화되는 셈입니다.

통풍과 만성콩팥병이 같은 뿌리에서 자라는 이유

통풍 환자에서 만성콩팥병(CKD)이 흔한 이유는 단순히 요산 결정 때문만은 아닙니다. 두 질환은 대사증후군이라는 동일한 토양에서 자라는 쌍둥이 같은 존재입니다.

대한고혈압학회와 대한지질동맥경화학회의 최근 가이드라인들을 종합해 보면, 통풍 환자에서 고혈압 동반율은 60~70%, 이상지질혈증 동반율은 50~60%, 당뇨병 동반율은 20~25%에 달합니다. 이 세 가지 모두 신장 기능을 갉아먹는 주범입니다. 즉 통풍 환자분의 콩팥은 요산과 고혈압과 당뇨가 동시에 공격하는 다중 표적이 됩니다.

서울대병원 내과 매뉴얼에서 강조하는 호흡곤란 평가나 만성질환 평가의 핵심도 결국 "원인이 한 가지가 아니다"라는 점입니다. 통풍 환자분의 콩팥을 지키려면 요산 하나만 잡아서는 안 된다는 뜻입니다.

이걸 군사 작전에 비유하자면, 콩팥이라는 진지를 지키기 위해서는 동쪽(요산), 서쪽(고혈압), 남쪽(혈당), 북쪽(지질) 사방의 적을 동시에 막아야 합니다. 한쪽만 막고 안심하면 다른 쪽이 뚫립니다. 진료실에서 "요산은 6 아래로 잘 내려갔는데 콩팥이 왜 더 나빠졌어요?"라고 물어보시는 분들이 바로 이 함정에 빠지신 겁니다. 그분들의 혈압이 150/95였거나, 당화혈색소가 7.5%였거나, LDL이 160이었던 거죠.

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특히 비외상성 횡문근융해증에 관한 김문재 교수의 대한내과학회지 논문에서도 강조되듯, 근육 손상과 탈수가 겹치면 미오글로빈과 요산이 동시에 콩팥 세뇨관을 막는 이중 손상이 발생합니다. 여름철 운동 후 충분한 수분 보충 없이 음주를 하시는 통풍 환자분이 가장 위험한 이유입니다.

피검사에서 뭘 보는 건가

통풍 환자분이 정기적으로 보셔야 할 검사 항목은 크게 네 가지로 나뉩니다. 한 번에 다 보셔야 합니다. 요산 수치 하나만 보고 안심하면 안 된다는 점을 다시 한번 강조드립니다.

첫째, 요산 관련 검사입니다. 혈중 요산 수치(serum uric acid)는 통풍 환자분의 목표가 6.0mg/dL 미만이고, 통풍 결절(tophi)이 있는 분은 5.0mg/dL 미만입니다. 단순히 정상범위(보통 7.0 미만)로 들어가는 것으로는 부족하다는 게 핵심입니다. 24시간 소변 요산 배설량(uric acid clearance)을 추가로 보면, 환자분이 요산을 과다 생성하는 타입인지 배설이 안 되는 타입인지를 구분할 수 있습니다. 한국인의 80% 이상은 배설 저하형입니다.

둘째, 신장 기능 검사입니다. 혈청 크레아티닌(creatinine)과 그로부터 계산한 추정 사구체여과율(eGFR), 그리고 24시간 소변 단백질(proteinuria) 또는 소변 알부민/크레아티닌 비율(UACR)을 봅니다. eGFR이 60mL/min/1.73m² 미만이면 만성콩팥병 3단계 이상으로 분류되고, 이때부터는 통풍약 용량 조절이 필요합니다.

셋째, 동반 대사질환 검사입니다. 공복혈당, 당화혈색소(HbA1c), 총콜레스테롤, LDL, HDL, 중성지방, 그리고 혈압을 봅니다. 이상지질혈증의 경우 대한지질동맥경화학회의 권고에 따라 작은 치밀 LDL(sdLDL) 평가까지 고려할 수 있습니다. Suh 등이 JLA(2012)에 발표한 연구에 따르면 sdLDL은 표준 LDL 측정만으로는 놓치는 심혈관 위험을 추가로 평가할 수 있습니다.

넷째, 영상 검사입니다. 통풍 환자분에서 신장 초음파를 통해 요산 결석(urate stone)이나 신장 실질의 변화를 확인합니다. 통풍 환자의 약 10~25%에서 요산 결석이 발견되며, 이는 신장 산통과 함께 신기능 저하의 원인이 됩니다.

다음은 통풍 환자분이 6개월~1년 주기로 받아야 하는 검사를 정리한 표입니다.

약을 언제, 얼마나 써야 하는가

통풍 약물 치료의 큰 그림은 두 갈래입니다. 급성 발작을 가라앉히는 약과, 장기적으로 요산을 낮추는 약은 완전히 다른 목적을 가집니다. 그리고 콩팥 기능에 따라 약물 선택과 용량이 달라집니다.

급성기 약물은 염증을 빠르게 끄는 데 집중합니다. 비스테로이드성 소염제(NSAID), 콜히친(colchicine), 그리고 스테로이드가 3대 옵션입니다. 그런데 콩팥 기능이 떨어진 환자분에서는 NSAID가 신장 혈류를 더 줄여 급성 신손상을 유발할 수 있어 매우 조심스럽게 써야 합니다. eGFR이 30 미만이면 NSAID는 거의 금기에 가깝고, 이때는 스테로이드나 콜히친을 저용량으로 사용합니다. 콜히친도 신기능에 따라 용량 조절이 필요하며, eGFR 30 미만에서는 하루 0.5mg 이하로 제한됩니다.

장기 요산 강하 치료가 진짜 핵심입니다. 알로푸리놀(allopurinol)과 페북소스타트(febuxostat)는 잔틴 산화효소(xanthine oxidase)를 억제해 요산 생성 자체를 줄입니다. 잔틴 산화효소는 퓨린이 요산으로 전환되는 마지막 단계를 담당하는데, 이 효소를 막는다는 건 공장의 마지막 컨베이어 벨트를 정지시키는 것과 같습니다.

알로푸리놀의 시작 용량은 일반적으로 100mg/일이지만, eGFR이 60 미만이면 50mg/일부터 시작합니다. 이걸 무시하고 표준 용량인 300mg을 처음부터 쓰면 치명적인 알로푸리놀 과민증후군(AHS, allopurinol hypersensitivity syndrome)이 발생할 수 있습니다. 특히 HLA-B5801 양성인 한국인은 이 위험이 매우 높아, 2024년 ACR 가이드라인 이전부터 한국인에서는 약물 시작 전 HLA-B5801 검사를 권장합니다.

페북소스타트는 알로푸리놀에 부작용이 있거나 효과가 부족한 분께 사용하며, 신기능에 비교적 영향이 덜합니다. 다만 심혈관 질환 위험이 있는 분에서는 사용 시 주의가 필요합니다.

요산 배설 촉진제(uricosurics)인 벤즈브로마론(benzbromarone) 같은 약은 요산 배설이 저하된 한국인 환자에 효과적이지만, 신결석 위험이 있는 분이나 신기능이 떨어진 분에게는 우선 선택약이 아닙니다.

다음은 신기능에 따른 약물 선택을 정리한 표입니다.

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여기서 환자분들이 가장 많이 하시는 실수는 발작이 가라앉으면 요산 강하제를 임의로 중단하는 것입니다. 통풍은 완치되는 병이 아니라 관리하는 병입니다. 마치 고혈압약을 혈압 정상이 되었다고 끊으면 다시 오르는 것과 같습니다. 더 무서운 건, 발작이 없는 동안에도 요산 결정이 콩팥에 조용히 쌓이고 있다는 사실입니다.

일상에서 이것만은 꼭 지키세요 — 특히 여름철

여름철 통풍 발작이 증가하는 데에는 세 가지 명확한 이유가 있습니다. 첫째, 땀으로 인한 탈수가 혈중 요산 농도를 농축시킵니다. 둘째, 시원한 맥주와 같은 알코올 섭취가 늘어납니다. 셋째, 여름철 야외 활동 후 갑작스러운 에어컨 환경에서 관절 온도가 급격히 떨어지면 요산 결정화가 촉진됩니다.

가장 먼저 물 섭취입니다. 통풍 환자분은 하루 최소 2~2.5L의 수분을 섭취하셔야 합니다. 이건 단순 권고가 아니라 요산을 묽게 만들어 결정화를 방지하고 콩팥을 씻어내는 가장 효과적인 방법입니다. 콩팥 기능이 떨어진 분이라도 의사 지시 하에 적절한 수분 섭취가 중요합니다.

식이 관리는 퓨린 함량을 기준으로 합니다. 고퓨린 식품인 내장류(간, 콩팥), 멸치, 정어리, 고등어 등은 가급적 피하고, 중간 정도인 일반 육류는 적당량으로 제한합니다. 의외로 유제품은 요산을 낮추는 효과가 있어 적극 추천됩니다. 비타민 C 보충도 도움이 됩니다.

알코올은 단호하게 말씀드립니다. 맥주는 퓨린 함량 자체가 높고, 모든 알코올은 간에서 대사되면서 젖산을 생성해 요산 배설을 방해합니다. 이영호 교수의 대한류마티스학회지 연구에서 보듯, 한국 주류 중에서 맥주의 퓨린 함량이 가장 높습니다. 통풍 환자분께 맥주는 그냥 "독약"이라고 생각하시면 됩니다.

과당(fructose) 섭취도 제한해야 합니다. 단 음료, 가공식품에 들어있는 액상과당은 간에서 대사되면서 요산을 직접 생성합니다. 다이어트 콜라가 일반 콜라보다 통풍에 덜 나쁜 이유가 여기 있습니다.

체중 관리도 중요합니다. 다만 급격한 다이어트는 오히려 요산을 올릴 수 있으므로, 한 달에 체중의 2~3% 이내로 천천히 감량하시는 게 안전합니다.

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마지막으로 약물 복약 순응도입니다. 요산 강하제는 매일 같은 시간에, 빠지지 않고 복용해야 효과가 있습니다. 통풍을 관리하시는 환자분 중에는 비만이 동반된 경우가 많은데, GLP-1 수용체 작용제 같은 비만 치료제를 적절히 활용하면 체중 감소와 함께 요산 조절에도 부수적 이득을 얻을 수 있습니다.

콩팥이 망가지면 어떤 일이 벌어지는가 — 예후의 진실

통풍이 관리되지 않은 채 10년, 20년이 지나면 콩팥은 결국 만성콩팥병 4~5단계로 진행할 수 있습니다. 그 시점이 되면 투석이나 신장 이식을 고려해야 할 정도로 신기능이 떨어집니다.

그런데 더 무서운 사실이 있습니다. 통풍 환자분에서 만성콩팥병이 동반되면 심혈관 사망률이 정상인의 2~3배로 증가합니다. 박창규 교수가 대한내과학회지에 정리한 고혈압 치료의 새로운 약제 관련 종설에서도 신장 기능 저하와 심혈관 사망의 직접적 연관성이 강조됩니다. 콩팥과 심장은 한 몸이라고 보셔야 합니다.

박윤정 등이 대한류마티스학회지(2011)에 발표한 한국인 전신홍반루푸스 환자의 골밀도 연구를 보면, 만성 염증성 질환과 신기능 저하가 함께 있을 때 골밀도까지 동반 저하되는 양상이 관찰됩니다. 통풍 환자분에서도 마찬가지로 만성 콩팥병이 진행되면 부갑상선 호르몬 이상으로 골밀도가 떨어지고 골절 위험이 증가합니다. 오윤주 등이 대한골대사학회지(2011)에 보고한 말기신부전 환자의 골밀도 연구에서도 신기능과 골밀도의 강한 상관관계가 확인됩니다.

즉 통풍을 방치하면 관절만 망가지는 게 아니라 콩팥, 심장, 뼈까지 연쇄적으로 무너집니다. 이걸 도미노에 비유하면 적절합니다. 첫 번째 도미노(요산)를 안 막으면 두 번째(콩팥), 세 번째(심장), 네 번째(뼈)가 차례로 쓰러집니다.

반대로 요산을 6.0 미만으로 꾸준히 유지한 환자분은 5~10년에 걸쳐 통풍 결절이 녹아 사라지고, 콩팥 기능 저하 속도가 정상 노화 수준으로 늦춰진다는 점도 임상 데이터가 보여주고 있습니다. 늦지 않았습니다. 오늘부터 시작하셔도 콩팥을 충분히 지킬 수 있습니다.

맺음말

통풍은 발가락 관절의 병이 아니라 전신 대사·신장 질환입니다. 요산을 6.0 미만으로 꾸준히 유지하는 것이 관절을 지키는 동시에 콩팥을 지키는 가장 확실한 방법입니다. 발작이 없는 시기에도 약을 꾸준히 드시고, 6개월마다 요산과 신장 기능을 함께 확인하시면 통풍과 만성콩팥병의 악순환을 끊을 수 있습니다.

특히 여름철에는 충분한 수분 섭취와 알코올 절제로 콩팥을 보호하시기 바랍니다. 본 콘텐츠는 의학 정보 제공 목적이며, 개인별 차이가 있으므로 전문의 상담을 권합니다.

현명신경외과의원 내과 · 정지인 원장 · 내과 전문의 · 류마티스내과 세부전공
서울대병원 전임의 수련 · 대한내과학회 · 대한류마티스학회 · 대한골대사학회 회원
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