골밀도 검사(DEXA), 언제 처음 받아야 하나요?

결론부터 말씀드리겠습니다. 폐경 직후 여성, 만 65세 이상 남녀, 50세 이상에서 골절 병력이 있거나 류마티스 관절염·당뇨·장기간 스테로이드 복용력이 있다면 첫 DEXA 검사가 필요합니다. T-score -2.5 이하면 골다공증, -1.0에서 -2.5 사이면 골감소증으로 진단합니다.

진료실에서 가장 많이 듣는 질문이 있습니다. "원장님, 저는 아직 50대인데 골밀도 검사를 벌써 받아야 하나요?" 류마티스 환자분들이 첫 진료 때 거의 빠지지 않고 던지는 질문입니다. 답은 단순합니다. 연령이 아니라 위험인자가 기준입니다. 서울대병원 류마티스내과 전임의 시절 가장 자주 마주친 임상 시나리오 중 하나가 바로 "스테로이드 6개월 복용 후 첫 척추 압박골절"이었습니다. 그 환자들의 공통점은 단 하나, 골밀도 검사를 받은 적이 없다는 것이었습니다.

골밀도가 왜 갑자기 무너지는가 — 뼈를 갉아먹는 보이지 않는 손

뼈는 죽어있는 돌덩이가 아닙니다. 매 순간 살아 움직이는 조직입니다. 파골세포(osteoclast)가 오래된 뼈를 갉아먹고, 조골세포(osteoblast)가 그 자리에 새 뼈를 채워 넣습니다. 이 두 세포의 균형이 깨지면 뼈는 무너지기 시작합니다.

폐경기 여성의 뼈가 급격히 약해지는 이유가 여기에 있습니다. 에스트로겐은 파골세포의 활성을 억제하는 가장 강력한 호르몬입니다. 폐경 후 에스트로겐이 떨어지면 파골세포가 폭주합니다. 마치 댐의 수문 관리자가 사라진 강 같습니다. 평소에는 잔잔히 흐르던 물이 통제 불능 상태로 쏟아져 내립니다. 첫 5년 동안 골밀도가 매년 2~3%씩 감소하고, 어떤 환자분은 10년 안에 누적 20~25%까지 손실됩니다.

류마티스 관절염 환자에서 더 복잡한 일이 벌어집니다. 활막에서 분비되는 TNF-alpha와 IL-6는 RANKL이라는 신호 단백질을 통해 파골세포를 직접 활성화시킵니다. 즉 관절을 공격하는 똑같은 사이토카인이 전신의 뼈도 갉아먹는 셈입니다. 지종대 등의 국내 연구(JRD, 2011)에서 류마티스 관절염 활액 대식세포에서 파골세포 분화 유전자가 활성화된다는 사실이 분자생물학적으로 확인됐습니다. 류마티스 환자는 동일 연령의 일반인보다 골다공증 위험이 2배 가까이 높습니다.

루푸스 환자도 예외가 아닙니다. 박윤정 등의 국내 연구(JRD, 2011)에서 한국인 SLE 환자의 골밀도 감소 위험인자가 분석됐는데, 누적 스테로이드 용량과 비타민 D 결핍이 가장 강력한 예측인자로 확인됐습니다. 본원 내과에서도 자가면역질환을 가진 환자분의 비타민 D 수치를 거의 모든 분에서 측정하는데, 최근 6개월간 비타민 D 결핍(E559) 환자가 422명에 달했습니다. 위험인자 자체가 뼈를 무너뜨리는 직접 원인입니다.

도대체 누가, 언제 처음 검사를 받아야 하는가

가이드라인은 명확합니다. 하지만 환자분들이 헷갈리는 이유는 "위험인자가 있느냐"가 핵심이기 때문입니다. 단순히 나이만 보면 안 됩니다.

대한골대사학회와 국제골다공증재단(IOF)이 권고하는 첫 DEXA 시기를 정리하면 다음과 같습니다.

당뇨병 환자가 권장군에 포함된 이유가 의외라고 생각하시는 분들이 많습니다. Jung 등의 국내 연구(Diabetes Metab J, 2012; DOI: 10.4093/dmj.2012.36.2.144)에서 한국인 여성 제2형 당뇨 환자의 골절 발생률과 골다공증 위험이 의미 있게 높다는 사실이 보고됐습니다. 혈당이 안정적이어도 당뇨 그 자체가 뼈의 미세구조를 약화시킵니다. 본원에서도 합병증을 동반하지 않은 비케톤성 당뇨병(E119) 환자가 6개월간 80명인데, 50세 이상이라면 골밀도 검사를 함께 제안하고 있습니다.

스테로이드 복용 환자는 특히 주의해야 합니다. 솔직히 말씀드리면, 류마티스내과에서 골다공증 약을 가장 적극적으로 처방하는 환자군이 바로 스테로이드 환자입니다. 하루 프레드니솔론 5mg을 3개월 이상 복용하면 그 자체로 골다공증 약 적응증이 됩니다. 골밀도 검사 결과를 기다리지 않고 시작해야 할 때도 있습니다.

검사를 받으면 뭘 보는 건가 — T-score와 Z-score의 차이

DEXA 검사는 두 가지 다른 에너지의 X선을 뼈에 통과시켜 뼈의 무기질 밀도(Bone Mineral Density, BMD)를 측정합니다. 단위는 g/cm²이며, 일반적으로 요추(L1~L4)와 대퇴골 근위부 두 군데를 측정합니다.

여기서 환자분들이 가장 자주 헷갈리는 게 T-score와 Z-score입니다.

WHO 기준에 따른 T-score 해석은 단순합니다.

• T-score ≥ -1.0: 정상
• T-score -1.0 ~ -2.5: 골감소증(osteopenia)
• T-score ≤ -2.5: 골다공증(osteoporosis)
• T-score ≤ -2.5 + 골절력: 중증 골다공증(severe osteoporosis)

요추와 대퇴골 중 더 낮은 수치로 진단합니다. 그렇다면 왜 두 군데를 모두 봐야 할까요? 요추는 척추 변형이나 골극이 있으면 측정값이 거짓으로 높게 나오는 경우가 흔합니다. 70대 환자에서 척추 측정값은 정상인데 대퇴골은 골다공증인 경우가 임상에서 자주 나타납니다. 대퇴골 결과가 더 신뢰할 만한 지표입니다.

여기서 중요한 건 이겁니다. T-score가 -2.4와 -2.6이 임상적으로 큰 차이가 있는 게 아닙니다. 골밀도는 연속변수이며, 골절 위험은 T-score가 1 SD 감소할 때마다 약 1.5~2배 증가합니다. 그래서 숫자보다 추세가 중요합니다. 본원에서도 2년 간격으로 추적 관찰을 권하는 이유가 여기 있습니다.

비타민 D 수치도 함께 봐야 합니다. Kheiri 등의 국제 종설(Clinical Hypertension, 2018; DOI: 10.1186/s40885-018-0094-4)에서 비타민 D 결핍은 단순히 뼈 문제가 아니라 심혈관 위험인자라는 점이 강조됐습니다. 한국인은 일조량이 부족한 겨울철뿐 아니라 사계절 모두 결핍 비율이 높습니다. DEXA를 찍는 날, 25(OH)D 채혈도 함께 진행하는 것이 표준입니다.

검사를 늦추면 어떤 일이 벌어지나

진료실에서 가장 안타까운 순간이 있습니다. 70대 여성이 갈비뼈가 부러져서 오시는데, "기침했더니 부러졌어요"라고 말씀하시는 경우입니다. 일반인은 그게 가능하냐고 묻지만, 류마티스내과에서는 흔한 시나리오입니다.

골다공증성 골절의 가장 무서운 특징은 통증 없이 진행된다는 점입니다. 척추 압박골절의 30~50%가 무증상으로 발생합니다. 환자분이 느끼는 건 "키가 줄었다", "허리가 굽었다"가 전부입니다. 그러나 통증 없이 무너진 척추는 분명히 골절입니다.

대퇴골 골절은 더 심각합니다. 양규현 등의 국내 종설(JBM, 2011)에서 비전형적 대퇴골 골절의 임상적 특징이 정리되어 있는데, 이 골절 자체가 사망률을 끌어올리는 중대 사건임이 확인됐습니다. 대퇴골 골절 후 1년 사망률은 20~25%에 이릅니다. 단순한 골절이 아니라 노년기 사망 원인입니다.

만약 65세 이상 여성인데 평생 골밀도 검사를 받은 적이 없다면, 지금이 첫 검사 시점입니다. 늦으면 늦을수록, 처음 발견되는 사건이 검사 수치가 아니라 골절 그 자체가 됩니다. 댐이 무너진 다음 댐을 점검하는 격입니다.

검사 결과가 나오면 무엇을 해야 하는가

T-score만 보고 약을 시작하는 건 너무 단순한 접근입니다. 임상에서는 FRAX 점수(WHO Fracture Risk Assessment Tool)를 함께 계산합니다. FRAX는 연령, 성별, 체중, 신장, 골절력, 부모 골절력, 흡연, 스테로이드, 류마티스 관절염, 음주 등을 종합해 향후 10년 골절 위험을 산출합니다.

약물치료의 선택지는 점점 다양해지고 있습니다. 비스포스포네이트(알렌드로네이트, 졸레드로네이트)는 파골세포의 아폽토시스를 유도하여 뼈 흡수를 차단합니다. 마치 군대에서 폭격기를 무력화시키는 정밀유도탄 같은 역할입니다. 데노수맙은 RANKL을 직접 차단하는 항체로, 효과는 강력하지만 끊으면 반동성 골소실(rebound bone loss)이 발생하므로 평생 관리가 필요합니다. 테리파라타이드는 부갑상선호르몬 유사체로 뼈 형성 자체를 자극하는 약입니다.

신찬수 등의 국내 연구(JBM, 2011)에서 골형성과 관련된 Dkk 단백질 패밀리의 역할이 분자 수준에서 규명됐습니다. 이런 분자생물학적 발견이 미래의 골다공증 치료제 개발로 이어지고 있습니다.

저는 진료실에서 한 가지 원칙을 지킵니다. 약을 시작하는 결정은 T-score 단독으로 하지 않습니다. 골절력, 가족력, 동반질환, 생활습관까지 종합해서 결정합니다. 같은 T-score -2.6이어도 폐경 5년차 활동적인 여성과 75세 거동이 불편한 여성은 완전히 다른 처방전을 받아야 합니다.

검사 외의 모든 것 — 결과지를 받기 전에 시작할 수 있는 일

골밀도 검사 결과를 기다리는 동안에도 할 수 있는 일이 많습니다.

칼슘과 비타민 D는 기본입니다. 폐경 후 여성은 하루 칼슘 1,000~1,200mg, 비타민 D 800~1,000 IU가 권장됩니다. 다만 칼슘은 식이로 우선 섭취하시는 것이 좋습니다. 본원에서는 우유, 두부, 멸치 위주의 식이 상담을 먼저 진행하고, 부족분만 보충제로 채웁니다. 비타민 D는 한국인의 일조량 부족 때문에 거의 모든 폐경기 여성에서 보충이 필요합니다.

운동은 약물 못지않게 중요합니다. 체중부하 운동(걷기, 계단 오르기)과 저항성 운동(가벼운 근력 운동)의 조합이 골밀도 유지에 가장 효과적입니다. 수영이나 자전거는 좋은 운동이지만 체중부하가 없어 골밀도 측면에서는 효과가 제한적입니다.

피해야 할 것들도 명확합니다. 흡연은 파골세포를 직접 자극하고 에스트로겐을 감소시킵니다. 과도한 음주(하루 3잔 이상)는 조골세포 활성을 억제합니다. 카페인 과량 섭취(하루 4잔 이상)와 짠 음식은 칼슘 배설을 늘립니다.

여름철(7~8월)에는 한 가지를 더 강조합니다. 신경통 환자가 가장 많이 늘어나는 시기가 7월입니다. 본원 데이터를 봐도 상세불명의 신경통이 7~8월에 1.3배 가까이 증가합니다. 골다공증성 척추 압박골절이 신경 압박을 동반하면 등에서 옆구리, 다리로 뻗치는 신경통으로 시작되는 경우가 흔합니다. 여름철 새로 시작된 등 통증, 옆구리 통증을 단순 신경통으로만 보지 마시고, 한 번쯤 척추 압박골절을 의심하고 검사를 받아보시기를 권합니다.

[[관련글: 어깨 통증에 도수치료가 효과적인 이유]]를 참조하시면 류마티스 환자에서 동반되는 근골격 통증의 관리 원칙을 함께 보실 수 있습니다.

검사 주기 — 한 번 받으면 끝인가

검사 주기는 첫 결과에 따라 달라집니다.

추적 검사에서 중요한 건 절대값이 아니라 변화율입니다. 같은 기계에서, 같은 부위를, 같은 자세로 측정해야 의미 있는 비교가 가능합니다. 그래서 가능하면 첫 검사 받은 병원에서 추적 검사를 받으시는 게 좋습니다. 본원에서도 환자분의 첫 검사가 다른 병원이라면 그 결과지를 가져오시도록 안내드립니다.

류마티스 환자나 스테로이드 환자는 더 짧은 간격이 필요합니다. 활동성 류마티스 관절염 환자는 매년, 고용량 스테로이드 복용 환자는 6개월에서 1년 간격으로 추적합니다. 염증성 질환의 활동성과 골밀도는 직결되기 때문입니다.

조소영 등의 국내 연구(JRD, 2011)에서 통풍 환자의 요산 저하 치료가 신기능에 미치는 영향이 분석됐는데, 이런 만성 대사질환은 신장을 통한 비타민 D 활성화에도 영향을 미칩니다. 통풍, 류마티스, 당뇨가 함께 있는 환자분은 골밀도 관리에 특히 주의가 필요합니다.

맺음말

골밀도는 무너지기 시작하면 통증 없이, 신호 없이 진행됩니다. 첫 신호가 골절이라면 이미 늦은 것입니다. 폐경 직후 여성, 65세 이상 남녀, 류마티스·당뇨·스테로이드 복용자라면 지금이 첫 DEXA 검사 시점입니다. 검사는 짧고 안전하며, 결과는 단순합니다. T-score, 비타민 D, FRAX 세 가지만 알면 본인의 뼈 건강 지도를 그릴 수 있습니다. 미루지 마시고, 한 번 받아보시기를 권합니다.

현명신경외과의원 내과 · 정지인 원장 · 내과 전문의 · 류마티스내과 세부전공
서울대병원 전임의 수련 (2021~2024)
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