골밀도 검사(DXA), T-score 한 줄로 골다공증이 결정되는 이유

결론부터 말씀드리겠습니다. 골다공증은 통증으로 진단하지 않습니다. 척추와 대퇴골 부위의 골밀도(DXA) T-score가 −2.5 이하이면 골다공증, −1.0에서 −2.5 사이는 골감소증입니다. 이 숫자 한 줄이 향후 10년의 골절 위험과 치료 시작 시점을 결정합니다.

검진센터에서 결과지를 받아 들고 오시는 환자분들의 첫 질문은 거의 비슷합니다. "저는 아픈 데가 하나도 없는데 왜 골다공증이라고 나왔을까요?" 솔직히 말씀드리면, 이 질문 자체가 이 질환의 가장 무서운 특징을 그대로 보여줍니다. 골다공증은 척추가 무너지거나 고관절이 부러지기 전까지는 단 하나의 신호도 보내지 않습니다. 서울대병원 류마티스내과에서 전임의 시절 가장 많이 본 환자군이, 스테로이드를 오래 복용하시거나 폐경 후 BMD를 한 번도 측정해보지 않으신 50대 후반 여성분들이었습니다.

저는 이 글에서 결과지에 적힌 T-score, Z-score, FRAX 점수가 각각 무엇을 의미하는지, 어떤 부위 수치를 우선으로 봐야 하는지, 그리고 어떤 경우 치료를 시작해야 하는지 — 검진센터에서 잘 설명해주지 않는 부분 위주로 풀어드리겠습니다. 단순한 결과지 해석을 넘어, 뼈가 왜 약해지는지의 분자 수준 메커니즘부터 짚습니다. 그래야 약을 왜 먹어야 하는지 납득이 되기 때문입니다.

뼈는 왜 약해지는가 — 파골세포와 조골세포의 균형이 깨지는 순간

성인의 뼈는 '굳어 있는' 조직이 아닙니다. 매일 약 10%의 뼈가 부서지고 새로 만들어지면서 끊임없이 재구성됩니다. 이걸 골 재형성(bone remodeling)이라고 합니다. 여기에는 두 가지 세포가 등장합니다. 파골세포(osteoclast)는 오래된 뼈를 갉아먹고, 조골세포(osteoblast)는 새로운 뼈를 짓습니다. 30대 중반까지는 짓는 속도가 갉아먹는 속도보다 빠르거나 같습니다. 그런데 40대 후반부터, 특히 여성에서 폐경이 오면 이 균형이 무너지기 시작합니다.

핵심은 에스트로겐입니다. 에스트로겐은 파골세포의 수명을 짧게 만들고, 동시에 조골세포가 분비하는 OPG(osteoprotegerin)라는 단백질의 생산을 자극합니다. OPG는 파골세포 분화를 유도하는 RANKL이라는 신호를 가로채는 역할을 합니다. 그래서 에스트로겐이 충분할 때는 RANKL이 파골세포 전구체 표면의 RANK 수용체에 붙기 전에 OPG에 먼저 잡혀버립니다. 결과적으로 파골세포는 적당히만 활동합니다.

폐경이 오면 에스트로겐이 급감하면서 OPG 생산이 줄고, RANKL이 RANK에 자유롭게 붙을 수 있게 됩니다. 파골세포가 폭발적으로 증식하고 수명도 길어집니다. 짓는 속도는 그대로인데 갉아먹는 속도가 두 배 가까이 빨라지는 셈입니다. 폐경 후 5~7년 동안 척추 골밀도가 매년 2~3%씩 줄어드는 이유가 이것입니다.

류마티스 관절염을 가진 환자분에서 이 과정이 더 빨라진다는 사실이 국내 연구에서도 확인되었습니다. 지종대 등이 2011년 대한류마티스학회지에 발표한 연구에서, 류마티스 관절염 환자의 활액 대식세포에서 파골세포 분화 관련 유전자(RANK, NFATc1, c-Fos 등)의 발현이 정상보다 유의하게 증가되어 있었습니다. 즉, 관절 안의 만성 염증이 그 자체로 파골세포 활성을 끌어올린다는 의미입니다. 그래서 류마티스 환자분은 폐경 전이라도 골밀도 평가가 필요합니다.

비유하자면 이렇습니다. 뼈를 30층짜리 콘크리트 빌딩이라고 생각해보십시오. 매년 한 층씩 부수고 다시 짓는 리모델링 공사가 끊임없이 진행됩니다. 젊을 때는 부수는 인부와 짓는 인부가 같은 속도로 일합니다. 폐경이 오면 부수는 인부가 야근까지 하기 시작하는데, 짓는 인부는 오히려 게을러집니다. 외관상으로는 멀쩡해 보이지만, 빌딩 내부의 골조가 점점 얇아집니다. 그러다 어느 날 약한 충격 — 침대에서 살짝 미끄러진 것뿐인데 — 척추가 주저앉습니다.

DXA 결과지에서 무엇을 보아야 하는가

DXA(Dual-energy X-ray Absorptiometry)는 두 가지 에너지의 X선을 동시에 쏴서 뼈에 흡수되는 정도를 측정하는 검사입니다. 방사선 노출량은 흉부 X선의 약 10분의 1 수준으로 적습니다. 검사 자체는 10~15분이면 끝나고, 옷을 갈아입을 필요도 거의 없습니다. 문제는 결과지를 받았을 때 환자분이 보시는 표가 너무 복잡하다는 점입니다.

결과지에 적힌 핵심 숫자는 세 가지입니다.

T-score의 의미를 정확히 짚어봅니다

T-score는 30세 전후 젊은 성인의 평균 골밀도를 기준점(0)으로 두고, 환자분의 골밀도가 그 평균에서 얼마나 떨어져 있는지를 표준편차 단위로 표시한 값입니다. WHO 기준으로 −1.0보다 높으면 정상, −1.0 ~ −2.5는 골감소증, −2.5 이하이면 골다공증입니다. T-score가 −1 줄어들 때마다 골절 위험은 약 1.5~2배 증가합니다. 즉 −2.5와 −3.5는 단순히 수치가 1 차이가 아니라, 골절 위험이 두 배 가까이 벌어진다는 의미입니다.

여기서 중요한 건 어느 부위의 T-score를 봐야 하는가입니다. 결과지에는 보통 요추(L1-L4), 대퇴골 경부(femoral neck), 대퇴골 전체(total hip), 그리고 경우에 따라 요골(radius) 수치가 함께 나옵니다. 진단 기준은 이 중 가장 낮은 부위의 T-score입니다. 요추는 −1.0인데 대퇴골 경부가 −2.7이라면, 환자분은 골다공증입니다.

그런데 한 가지 함정이 있습니다. 요추는 퇴행성 변화 — 척추 추체에 골극이 자라거나 후관절이 비대해지는 변화 — 가 있으면 실제보다 높게 측정됩니다. 환자분 뼈가 약해도 그 위에 가시처럼 자라난 골극이 X선을 흡수해 골밀도를 부풀려 보이게 만드는 셈입니다. 60대 후반 남성, 척추 압박 골절이 의심되는 분에서 요추 T-score가 −0.5로 나오면 그 수치를 그대로 믿으시면 안 됩니다. 이런 경우는 대퇴골 수치를 우선으로 보고, 필요하면 흉요추 X선이나 VFA(Vertebral Fracture Assessment)를 추가합니다.

Z-score를 따로 보는 경우

50세 미만이거나 폐경 전 여성, 남성 50세 미만에서는 T-score보다 Z-score를 우선으로 봅니다. Z-score는 같은 연령·성별 평균과 비교한 값이므로, 또래에 비해 비정상적으로 낮은지를 판단합니다. Z-score가 −2.0 이하이면 '연령 기대치 이하(below the expected range for age)'로 분류되고, 이때는 단순 노화가 아닌 이차성 골다공증의 원인을 찾아야 합니다. 부갑상선 기능 항진증, 갑상선 기능 항진증, 쿠싱 증후군, 만성 신부전, 흡수 장애 질환, 다발성 골수종 등이 후보입니다.

오윤주 등이 2011년 대한골대사학회지에 발표한 연구에 따르면, 말기 신부전 환자에서 칼슘-인-부갑상선호르몬 균형 이상이 골밀도에 직접 영향을 주는 것이 확인되었습니다. 즉 신장 기능이 떨어진 환자분에서 골밀도가 또래보다 유난히 낮게 나온다면, 이건 단순 골다공증이 아니라 신성 골이영양증(renal osteodystrophy)일 가능성이 있다는 의미입니다. 이런 경우 일반적인 비스포스포네이트만 처방하면 오히려 위험할 수 있습니다.

FRAX 점수 — 골감소증 환자의 분기점

FRAX는 WHO가 개발한 향후 10년 주요 골절(major osteoporotic fracture) 위험도와 대퇴골 골절 위험도를 백분율로 보여주는 지표입니다. 연령, 성별, 체중, 키, 골절 과거력, 부모의 대퇴골 골절력, 흡연, 스테로이드 사용, 류마티스 관절염, 이차성 골다공증, 음주 등을 입력합니다. 우리나라에서는 주요 골절 10년 위험 7% 이상, 대퇴골 골절 3% 이상이면 골감소증 단계에서도 약물 치료를 고려합니다.

T-score가 −2.0이고 FRAX 주요 골절 위험 9%인 70세 여성과, T-score가 같지만 FRAX 3%인 55세 여성은 치료 결정이 다릅니다. 앞분은 치료를 시작하지만, 뒷분은 6~12개월 간격 추적 관찰이 적절합니다. 그래서 결과지의 T-score 한 줄만 보고 치료 여부를 결정하지 않습니다.

검사를 언제, 얼마나 자주 받아야 하는가

대한골대사학회 가이드라인에 따른 골밀도 검사 적응증을 표로 정리하면 이렇습니다.

특히 류마티스 관절염 환자분이 스테로이드(프레드니솔론 5mg 이상)를 3개월 넘게 복용하시는 경우는 모든 가이드라인에서 즉각적인 골밀도 평가를 권고합니다. 스테로이드는 조골세포의 세포자살(apoptosis)을 직접 유도하고 칼슘 흡수를 떨어뜨려, 시작 후 3~6개월 안에 골밀도를 가장 빠르게 떨어뜨립니다. 박윤정 등이 2011년 대한류마티스학회지에 발표한 한국인 전신홍반루푸스 환자 골밀도 위험 인자 연구에서도, 누적 스테로이드 용량과 골밀도 감소가 유의한 상관관계를 보였습니다. 류마티스 진료에서 BMD 추적이 단순 옵션이 아닌 필수인 이유가 여기 있습니다.

골다공증으로 진단되면 약을 어떻게 결정하는가

약물 선택의 첫 갈림길은 골 흡수를 막을지(흡수억제제), 골 형성을 촉진할지(골형성촉진제)입니다.

흡수억제제 — 파골세포를 잠재우는 약

가장 흔히 처방되는 비스포스포네이트(알렌드로네이트, 리세드로네이트, 졸레드론산)는 파골세포 안으로 들어가 farnesyl pyrophosphate synthase라는 효소를 차단합니다. 이 효소가 막히면 파골세포 내부 단백질의 위치 신호가 망가지면서 파골세포가 스스로 죽습니다. 결과적으로 갉아먹는 속도가 떨어지고, 짓는 속도는 상대적으로 유지되면서 골밀도가 회복됩니다.

데노수맙(데노수맙, 프롤리아)은 RANKL을 직접 차단하는 단클론 항체입니다. 앞서 설명드린 RANK-RANKL 신호를 약물 차원에서 막아주는 셈입니다. 비스포스포네이트보다 골밀도 증가폭이 크고 신기능 저하 환자에서도 쓸 수 있다는 장점이 있지만, 중단 시 반동 효과(rebound)로 척추 골절이 늘어날 수 있어 임의 중단은 절대 금지입니다.

골형성촉진제 — 짓는 인부를 더 고용하는 약

테리파라타이드(부갑상선호르몬 유도체)나 로모소주맙은 조골세포의 활동을 직접 자극합니다. T-score가 −3.0 이하로 매우 낮거나, 이미 두 군데 이상 척추 골절이 있거나, 흡수억제제 치료 중에도 골절이 발생한 고위험 환자분에서 우선 고려합니다.

여기서 한 가지 흔한 오해를 짚겠습니다. "비스포스포네이트를 오래 먹으면 턱뼈가 썩는다"는 말씀을 종종 들으십니다. 비전형 대퇴골 골절 및 턱뼈 괴사는 양규현, 송형근 교수가 2011년 대한골대사학회지에 발표한 비전형적 대퇴골 골절 리뷰에서 잘 정리되어 있는데, 발생률은 1만 명당 1명 이하 수준입니다. 골절 예방 이득이 위험을 압도적으로 상회합니다. 그래서 5년 정도 복용 후 한 번 휴약기(drug holiday)를 검토하는 정도이지, 처음부터 거부할 약은 아닙니다.

약물 비교 한눈에

약만큼 중요한 — 칼슘, 비타민D, 그리고 근력 운동

당원 내과 진료 데이터를 살펴보면, 최근 6개월간 비타민D 결핍(E55.9) 환자가 414명, 월평균 69명입니다. 골다공증 약을 시작하기 전에 비타민D 수치를 반드시 확인하는 이유가 있습니다. 비타민D가 부족한 상태에서 비스포스포네이트를 시작하면, 약은 파골세포를 막는데 칼슘이 부족해 저칼슘혈증이 유발될 수 있고, 약효도 떨어집니다.

권장 섭취량은 칼슘 800~1,200mg/일, 비타민D 800~1,000 IU/일입니다. 다만 칼슘은 식사로 충분히 섭취되는 분이 많아 추가 보충이 오히려 신장결석이나 심혈관 위험을 높일 수 있어, 식이 평가 후 결정합니다. 비타민D는 혈중 25(OH)D 농도를 30 ng/mL 이상으로 유지하는 것이 목표입니다.

근력 운동도 약물 못지않습니다. 뼈는 가해지는 부하에 반응해 단단해집니다. 이걸 Wolff의 법칙이라고 부르는데, 조골세포가 기계적 자극을 감지해 활성화되기 때문입니다. 수영이나 자전거는 심폐 건강에는 좋지만, 뼈에 부하가 거의 실리지 않아 골밀도 증가에는 효과가 제한적입니다. 빠르게 걷기, 가벼운 근력 운동(스쿼트, 데드리프트), 계단 오르기가 뼈에는 더 좋습니다. 채수욱 등이 2011년 대한골대사학회지에 발표한 골다공증성 척추 압박 골절 분석 연구에서, 흉요추 이행부 골절이 가장 흔한 발생 부위로 확인되었습니다. 이 부위 근력을 키우는 등 폄근 운동(prone extension)이 특히 중요한 이유입니다.

[[관련글: 비만 치료, 약물보다 먼저 점검해야 할 5가지 생활습관]]
[[관련글: 류마티스 관절염, 아침에 손이 뻣뻣하다면 의심해야 할 신호]]

7~8월, 신경통과 어깨 통증이 늘어나는 시기에 함께 짚어봐야 할 것

매년 7~8월이 되면 진료실에 어깨와 등 통증, 신경통을 호소하시는 환자분이 두 배 가까이 늘어납니다. 에어컨 직풍, 자세 변화, 휴가지 활동량 증가가 겹치는 시기입니다. 그런데 이때 단순 근육통으로 보고 넘어가시면 안 되는 경우가 있습니다. 흉추 중간 부위에 갑자기 시작된 등 통증, 누웠다 일어날 때 통증, 키가 줄어든 느낌 — 이런 신호가 동반되면 척추 압박 골절을 의심해야 합니다.

60대 이상 여성에서 별다른 외상 없이 발생한 등 통증의 약 25%가 미세 압박 골절이라는 보고가 있습니다. 한 번 압박 골절이 생기면 1년 안에 두 번째 척추 골절이 발생할 위험이 5배 이상 올라갑니다. 그래서 이 시기에 등 통증으로 오시는 환자분은 단순 진통제만 처방하지 않고, BMD와 흉요추 X선을 같이 봅니다.

환자분들이 진료실에서 가장 많이 물어보시는 것들

마무리하며

다시 처음 테제로 돌아갑니다. 골다공증은 통증이 아니라 숫자로 진단되는 질환입니다. T-score −2.5라는 한 줄이 그저 검진 결과의 작은 항목이 아니라, 10년 뒤 척추가 무너질지 대퇴골이 부러질지를 가르는 분기점입니다. 그리고 그 숫자가 의미하는 바를 정확히 해석하고 — 골감소증인지 골다공증인지, 흡수억제제로 시작할지 골형성촉진제가 필요한지, 비타민D는 먼저 채워야 하는지 — 결정하는 일은 내과 전문의의 영역입니다.

특히 류마티스 질환을 동반하셨거나 장기 스테로이드 치료 중이신 분, 폐경 후 5년 이내 BMD를 한 번도 측정해보지 않으신 분, 부모님 중 대퇴골 골절력이 있는 분은 증상 유무와 무관하게 한 번 검사받아보시기를 권합니다. 결과지를 들고 오시면 함께 짚어드리겠습니다.

현명신경외과의원 내과 · 정지인 원장 · 내과 전문의 · 류마티스내과 세부전공
서울대병원 전임의 수련 (2021~2024)
서울특별시 중구 서소문로 120 ENA센터 3층 · 대표 1661-6610 · 상담 010-6229-1418

본 콘텐츠는 의학 정보 제공 목적이며, 개인별 차이가 있으므로 전문의 상담을 권합니다.