의학적 검토 · 작성: 김상현 원장 · 신경외과 전문의

신경외과 전문의 · 정형외과 전임의 · 연세대학교 원주의과대학 졸업

신경외과 전문의 취득 (2000, 연세원주세브란스기독병원) · 정형외과 전임의 수료 (2003–2005, 대전선병원 정형외과)

소속: 현명신경외과의원 · 서울 중구 서소문로 120 ENA빌딩 3층 (시청역 인근)

학회·자격: 대한신경외과학회 정회원 · 대한척추신경외과학회 종신회원 · 대한신경손상학회 정회원 · AMISS 정회원

최종 검토·업데이트: 2026-09-12

본 글은 신경외과 전문의가 작성·검토한 의학 정보이며, 개인별 진단·치료를 대신하지 않습니다.

가장 아래 마디의 문제: 옆에서 들어갈 각도가 나오는가

왜 L5-S1만 따로 다루는가 — 해부의 원리

왜 L5-S1만 따로 다루는가 — 해부의 원리

추간공으로 들어가는 내시경 수술은 옆구리 쪽에서 비스듬히 관을 밀어 넣는 방식이며, 이 각도가 나와야 비로소 병변에 닿습니다. 그런데 가장 아래 마디에서는 사정이 조금 다릅니다. 다른 마디는 그 방법으로 수월했는데 왜 여기만 다르게 설명드리는지 궁금해하시는 분들이 있는데, 답은 뼈의 위치에 있습니다.

L5-S1은 골반 안쪽에 깊이 들어앉아 있습니다. 옆에서 들어가려면 골반뼈의 위쪽 능선을 넘어가야 하는데, 이 능선이 유독 높은 분에게는 그 길이 막혀 버립니다. «높은 장골능»은 병이 아니라 체형의 차이일 뿐이며, 평소 걷거나 앉을 때는 아무 문제가 되지 않습니다. 오직 이 수술을 하려 할 때만 조건이 되는 것입니다.

«높다»는 것은 서서 찍은 정면 엑스레이로 판단합니다. 골반뼈 능선이 척추뼈의 어느 높이까지 올라와 있는지를 보는 것입니다. 앉거나 누우면 골반의 기울기가 달라지므로, 반드시 서 있는 자세를 기준으로 삼습니다.

여기에 다른 요인도 겹칩니다. L5-S1은 추간공 자체가 다른 마디보다 작고 관절이 크며, 가로돌기가 길게 뻗어 있는 경우도 있습니다. 나이가 들면서 관절이 커지고 추간공이 좁아지는 변화도 이 마디에서 유독 두드러지는 편입니다. 같은 사람이라도 L4-5는 옆길이 넉넉한데 L5-S1만 좁은 경우가 흔한 것도 그래서이며, 위 마디로 갈수록 골반뼈의 영향에서 멀어지기 때문입니다.

그래서 이 마디의 판정은 «병변이 무엇인가»보다 «길이 있는가»가 먼저입니다. 어느 길로 들어가는 것이 좋은지는 국내 연구(Lee 등, 2020)에서도 계측·정리된 바 있습니다. 결국 이 마디에서는 무엇을 할 것인가보다 어느 길로 갈 것인가가 먼저인 셈입니다.

어떤 환자가 대상인가 — 적응증

어떤 환자가 대상인가 — 적응증

병변 쪽 조건은 다른 마디와 같습니다. 다리로 내려가는 증상이 뚜렷하고 그 자리가 영상의 병변과 같은 쪽이어야 하고, 보존 치료를 충분히 했는데도 증상이 남아 있어야 하며, 병변이 추간공 안이나 밖, 또는 옆쪽에 있어야 합니다.

여기에 이 마디만의 조건이 더해집니다. 엑스레이에서 장골능이 마디 높이를 넘지 않아야 하고, 추간공의 위아래 높이가 남아 있어야 하며, 관절이 지나치게 크지 않아야 합니다. 이 세 가지가 옆에서 들어갈 수 있는가를 정합니다. 다만 이 조건들을 다 채워야만 수술 자체가 가능해지는 것은 아니며, «수술 여부»가 아니라 «어느 길로 갈 것인가»를 정하는 기준일 뿐입니다. 하나라도 어긋나면 같은 병변이라도 다른 길을 찾게 됩니다.

추간공 접근과 판 사이 접근을 비교한 연구(Nazwar 등, 2025)에 따르면, «길이 막혔다»가 «수술을 못 한다»는 뜻은 아니라는 점이 중요합니다. 뒤쪽에서 판 사이로 들어가는 길이 남아 있으며, L5-S1은 오히려 그 길이 넓은 마디이기 때문입니다.

대상 조건 가운데 첫째가 각도입니다. 나머지가 다 맞아도 각도가 나오지 않으면 옆길은 선택지가 되지 않습니다. 반대로 각도가 넉넉해도 병변의 위치가 뒤쪽 가운데에 있으면 옆길로는 애초에 닿지 않으므로, 그런 경우에는 처음부터 뒷길이 맞는 선택입니다.

증상만으로도 미리 짐작이 가능할 때가 있습니다. 한쪽 다리로 종아리 뒤와 발바닥이 저리면 이 마디의 전형인데, S1 신경뿌리가 담당하는 자리이기 때문입니다. 반면 정강이 앞쪽이나 엄지발가락 쪽이 저리다면 한 마디 위, L5 신경뿌리 쪽을 함께 보아야 합니다. 발등이 저린 경우도 있는데, 그럴 때는 증상 위치와 영상을 같이 맞추어 보아야 합니다.

보존 치료의 «충분히»도 사람마다 다릅니다. 통증만 있다면 수 주간 약물과 주사, 물리치료를 지켜보지만, 다리에 힘이 빠지는 증상이 함께 있다면 그 기간을 짧게 잡습니다.

수술 전 계측 — 무엇을 재나

수술 전 계측 — 무엇을 재나

이 마디에서는 영상 판독이 계측 작업이 됩니다. 그냥 엑스레이인데 뭘 그렇게 재는지 의아하실 수도 있는데, 이 마디에서는 사진 한 장 한 장이 곧 수술 설계도가 되기 때문입니다.

먼저 보는 것은 장골능의 높이입니다. 서서 찍은 정면 엑스레이에서 골반뼈 능선이 어느 마디 높이까지 올라와 있는지 보는데, L5 몸통 중간을 넘으면 옆 접근이 어려워집니다. 앉거나 누운 자세에서 찍으면 골반이 기울어 실제보다 낮게 보일 수 있어, 반드시 서 있는 자세를 기준으로 삼습니다.

다음은 들어가는 각도와 거리입니다. CT 가로 영상에서 피부에서 추간공까지 직선을 그어, 그 선이 골반뼈에 걸리는지 장기를 지나는지 확인합니다. 이 시작점에 대한 계측은 국내 연구(Lee 등, 2020)에서도 정리된 바 있습니다.

추간공의 크기도 함께 봅니다. 세로 영상에서 구멍의 위아래 높이를 재는데, 관이 들어갈 여유가 있는지의 문제입니다. 디스크가 많이 낮아진 분은 이 높이도 함께 줄어 있는 경우가 많습니다. 관절과 가로돌기의 상태도 살피는데, 관절이 크게 자랐거나 가로돌기가 길면 그만큼 다듬어야 하며 시간과 범위가 늘어납니다. 엑스레이와 CT 뼈 사진으로 뼈를, MRI로 신경과 디스크의 상태를 각각 확인하는 것도 그래서입니다.

이렇게 재고 나면 «옆으로 간다 / 뒤로 간다»가 대체로 정해집니다. 다만 계측이 애매하게 걸치는 경우도 있는데, 능선이 딱 경계선에 걸리거나 각도가 아슬아슬하게 나올 때가 그렇습니다. 이런 경우에는 여러 각도의 사진을 겹쳐 보며 여유가 더 있는 쪽으로 판단합니다.

계측에서 재는 것은 결국 골반뼈의 높이와 관절의 위치, 그리고 추간공의 크기입니다. 이 셋으로 출발점과 방향이 계산됩니다. 이 계측은 수술 전에만 할 수 있어서, 들어간 뒤에 알게 되면 이미 늦습니다. 그래서 상담에서 시간을 들여 이 사진들을 함께 보여드립니다.

판정 과정 — 길이 막혔을 때 어떻게 하나

판정 과정 — 길이 막혔을 때 어떻게 하나

길이 막혔을 때 선택지는 대략 세 갈래입니다. 첫째는 시작점을 옮기는 것인데, 중심선에서 더 가깝게 잡으면 골반뼈를 피할 수 있지만 각도가 얕아져 구멍 안쪽까지 닿기 어려워집니다. 이 균형에 대한 계측은 국내 연구(Lee 등, 2020)에서 정리된 바 있습니다.

둘째는 관절을 조금 다듬는 방법입니다. 상관절돌기의 앞쪽 끝을 갈아 통로를 만드는 방법인데, 길이 열리는 대신 깎은 만큼 안정성을 쓰는 셈이라 범위를 미리 정해 둡니다. 셋째는 뒤쪽 길로 바꾸는 것으로, 판 사이로 들어가는 방식입니다. L5-S1은 판 사이 공간이 넓어 이 마디에서는 오히려 유리한 길이 됩니다. 두 접근의 결과를 비교한 연구(Nazwar 등, 2025)도 있습니다.

이 세 갈래를 아무거나 골라도 되는 것은 아니고 순서가 있습니다. 시작점을 옮기는 것이 가장 덜 침습적이라 먼저 검토하고, 그래도 부족하면 관절을 다듬는 쪽을 더하며, 그마저도 병변에 닿지 않는다고 판단되면 뒷길로 바꿉니다. 세 가지를 동시에 다 쓰는 경우는 드뭅니다.

저희가 정하는 순서

«옆으로 갈 수 있으면 옆으로»가 아니라, «이 병변에 확실히 닿는 길이 어느 쪽인가»가 먼저입니다. 추간공 밖에 있는 병변은 옆에서만 닿고, 판 아래에 숨은 병변은 뒤에서만 닿습니다. 병변이 길을 정하고, 체형이 그 길의 가능 여부를 정하는 셈입니다.

이 판단은 대부분 수술 전 상담에서 끝납니다. 다만 드물게 실제로 접근해 보니 계측과 다른 부분이 확인되어 수술 중에 뒷길로 바꾸는 경우도 있는데, 가능성은 낮지만 그래서 저희는 두 가지 길 모두를 준비해 둡니다. 길이 막혔을 때의 답은 이미 정해져 있는 셈입니다.

수술 후 회복과 경과

수술 후 회복과 경과

어느 길로 갔든 회복의 큰 틀은 비슷합니다. 관을 통해 들어가는 수술이라 근육을 크게 벌리지 않으므로 수술 당일이나 다음 날 걸을 수 있으며, 입원은 하루에서 이틀입니다. 다만 길에 따라 초기 불편은 조금씩 다른데, 초기 며칠의 불편한 자리로 어느 길로 수술받았는지 어느 정도 짐작이 가기도 합니다.

옆으로 간 경우에는 옆구리 쪽이 며칠 뻐근하고 허벅지 앞쪽이 저릿할 수 있는데, 관이 지나가는 자리 근처에 신경뿌리가 놓여 있어 그 자극이 남기 때문입니다. 뒤로 간 경우에는 허리 뒤쪽 근육을 젖히고 들어가므로 그 근육이 며칠 뻐근합니다. 다리 증상은 대개 빨리 줄고 저림은 몇 주에 걸쳐 정리되는데, 통증을 전달하는 굵은 신경섬유와 저림·감각을 전달하는 가는 신경섬유의 회복 속도가 달라서 저림이 조금 더 오래 남는 것은 흔한 경과입니다.

사무 업무는 1주 안팎, 힘 쓰는 일은 4주에서 6주를 목표로 잡습니다. L5-S1은 앉은 자세에서 디스크에 걸리는 부담이 다른 마디보다 크게 걸리는 마디이므로, 회복 기간에는 오래 앉아 있는 것을 줄이고 앉을 때 허리 뒤에 받침을 대는 것이 도움이 됩니다. 걷는 것은 이 마디에 부담을 크게 주지 않아 오히려 권장하는 활동이며, 반대로 허리를 굽히거나 비트는 동작, 그리고 무거운 것을 드는 동작은 회복 기간 동안 피해야 합니다.

회복을 재는 값은 발끝으로 서기입니다. 한 발로 까치발을 들어 좌우를 견주면 되는데, 장딴지 근육을 움직이는 것이 S1 신경뿌리이기 때문에 이 값이 좌우로 같아지면 S1 신경뿌리가 돌아온 것으로 봅니다. 오래 눌렸을수록 이 값도 늦게 돌아옵니다. 몇 주 단위로 좌우 차이가 줄고 있으면 회복 중인 것이고, 시간이 꽤 지났는데도 전혀 좁혀지지 않는다면 그때는 진료실에서 다시 확인해야 하는 지점입니다.

효과와 근거

효과와 근거

이 마디에서 어디로 들어가는 것이 좋은지에 대한 계측은 국내 연구(Lee 등, 2020)에서 정리되어 있으며, 추간공 접근과 판 사이 접근을 비교한 연구(Nazwar 등, 2025)도 있습니다. 여기에 내시경 수술 방식 간 결과를 비교한 연구(Yang 등, 2024)와 경피적 내시경 수술의 임상 결과를 보고한 연구(Song 등, 2025)도 함께 참고할 만합니다.

이 가운데 어느 방법이 더 좋은 방법인가에 대해, 저희가 드리는 답은 우열의 문제가 아니라 맞춤의 문제라는 것입니다. L5-S1에서 결과를 가르는 것은 «어느 길로 갔는가»가 아니라 «그 길로 병변에 닿았는가»이기 때문입니다.

옆으로 무리해서 들어가 병변을 부분적으로만 다루는 것보다는, 뒤로 편하게 들어가 확실히 다루는 편이 결과가 낫습니다. 반대로 병변이 추간공 밖에 있다면 뒤에서는 닿지 않으니 옆으로 가야 합니다. 결국 이 마디의 상담에서는 «길의 선택»을 함께 확인해 두는 것이 결과와 바로 이어지는 셈입니다.

위의 자료들이 공통으로 말하는 것은 경로 선택이 곧 결과라는 점입니다. 같은 내시경 수술이라도 어느 길을 골랐는지에 따라 병변에 닿는 정도가 달라지고, 그 차이가 그대로 결과의 차이로 이어진다는 뜻입니다. 이것은 기술의 좋고 나쁨이 아니라 해부 구조의 차이에서 오는 것입니다.

그래서 이런 자료를 읽으실 때는 연구 대상이 어느 마디였는지를 함께 보시는 것이 중요합니다. L5-S1은 다른 마디와 조건 자체가 다르기 때문에, 다른 마디를 다룬 자료를 이 마디에 그대로 적용하면 판단이 어긋날 수 있습니다. 그런 이유로 저희는 자료를 안내드릴 때도 어느 마디를 다룬 연구인지를 먼저 짚어 드립니다.

합병증과 안전 — 이 마디에서 특히 보는 것

합병증과 안전 — 이 마디에서 특히 보는 것

다음과 같은 경우에는 이 방법을 권하지 않습니다. 마디가 앞뒤로 밀려 있거나 흔들릴 때, 추간공이 심하게 좁아 관이 들어갈 여유가 없을 때, 병변이 굳어 기구로 다루기 어려울 때, 그리고 영상과 증상이 어긋날 때입니다. 이런 경우에는 처음부터 다른 접근을 검토합니다.

길에 따라 다른 위험

옆으로 갈 때 가장 흔한 것은 지나가는 신경뿌리 자극입니다. 추간공 위쪽에 붙어 있는 신경뿌리라 관이 지나며 자극을 받으면 수술 후 며칠 허벅지 앞이나 사타구니 쪽이 저릿한데, 대개 몇 주에 걸쳐 정리됩니다. 드물게 복강 내 장기가 경로에 가까울 수 있어, 수술 전 계측에서 이 부분을 미리 확인해 둡니다. 뒤로 갈 때는 경막이 찢어지는 경우와 근육 손상이 상대적으로 더 관계됩니다.

수술 후 저릿한 느낌이 있다고 해서 무조건 잘못된 것은 아닙니다. 며칠에서 몇 주 사이에 저절로 옅어지는 저림은 지나가는 신경뿌리가 자극에서 회복되는 흔한 경과로 봅니다. 다만 다리 힘이 빠지거나 대소변 조절에 변화가 있으면 이는 지켜볼 증상이 아니라 바로 연락 주셔야 하는 경계선입니다.

이 마디에서 특히 보는 것은 각도를 무리하게 잡을 때 생기는 신경뿌리 손상입니다. 그래서 수술 전 판정에 유독 시간을 들입니다. 각도가 나오지 않을 때 뒤로 바꾸는 것도 이 마디에서는 자연스러운 선택인데, 판 사이 공간이 애초에 넓은 마디이기 때문입니다. 결국 안전을 지키는 방법은 수술 중의 요령보다 수술 전 판정에 있는 셈입니다.

L5-S1 내시경 수술, 더 깊이 알아보기

L5-S1 내시경 수술, 더 깊이 알아보기

이 분절의 대상 판정에서 각도가 무엇을 뜻하는지 조금 풀어드리겠습니다. 낱말만으로는 잘 전해지지 않는 부분이라, 각도가 안 나온다는 말을 처음 들으면 대개 무슨 뜻인지 되묻습니다.

옆에서 들어가는 관은 직선입니다. 구부러지지 않습니다. 그래서 피부의 어느 지점에서 출발해 어느 방향으로 밀어야 목표에 닿는지가 기하학적으로 정해집니다. 여기서 두 가지가 길을 막는데, 골반뼈가 아래에서 솟아 있고 관절이 뒤에서 막고 있습니다. 이 둘 사이로 지나는 통로가 있어야 하는 것이며, 이 통로의 폭이 곧 관이 지나갈 수 있는 각도의 범위를 정합니다.

골반뼈가 높으면 그 통로가 좁아지고, 통로가 좁아지면 출발점을 몸의 바깥쪽으로 더 밀어야 합니다. 그러면 관이 더 눕게 되고, 결국 디스크의 옆면이 아니라 위쪽을 향하게 됩니다. 그 상태로 밀어 넣으면 목표에 닿지 못하거나 신경뿌리 쪽으로 기울게 되는데, 그래서 각도가 안 나온다는 말이 나오는 것입니다. 반대로 골반뼈가 낮은 분은 이 통로가 넉넉하게 남아 있어, 같은 병변이라도 관이 눕지 않고 곧게 들어가 목표에 정확히 닿습니다.

그러면 출발점을 조금만 더 조정하면 되지 않을까 싶을 수도 있는데, 조정에는 한계가 있습니다. 중심 쪽으로 옮길수록 이번에는 반대로 각도가 얕아져 구멍 안쪽까지 닿지 못하게 됩니다. 통로가 좁을수록 이 조정의 여지도 함께 줄어드는 셈이며, 결국 조정으로 메울 수 있는 것과 없는 것이 갈립니다.

이것은 기술의 문제가 아니라 해부의 문제입니다. 그래서 사진에서 미리 정하고, 안 되면 뒷길로 갑니다. 접근 경로별 차이와 대상별 적용은 아래 글에서 하나씩 짚어 드렸습니다.

• 재발 디스크 TELD, 어떤 환자에게 하나 — 적응증과 비적응증
• 단방향 내시경 디스크 수술 전 MRI·CT에서 확인하는 것 — 시술 가능 여부의 기준
• 단방향 내시경 경추 수술, 어떤 환자에게 하나 — 적응증과 비적응증
• 재발 디스크 TELD — 원리·적응증·과정·회복 총정리
• 단방향 내시경 추간공 감압술, 어떤 환자에게 하나 — 적응증과 비적응증
• UBE 추간공 감압술, 어떤 환자에게 하나 — 적응증과 비적응증
• 양방향 내시경 재수술, 어떤 환자에게 하나 — 적응증과 비적응증
• 양방향 내시경 경추 수술, 어떤 환자에게 하나 — 적응증과 비적응증
• 추간공협착 풍선확장술, 어떤 환자에게 하나 — 적응증과 비적응증
• 요추 추간공 확장술, 신경 감압의 핵심 테크닉
• 신경 나오는 구멍이 좁아졌을 때 — 추간공 협착과 신경성형술
• 신경 나오는 구멍이 좁아졌을 때 — 추간공 협착과 풍선확장술
• 미추 경막외 주사 vs 경추간공 경막외 주사 — PubMed 근거 비교

«체형이 수술 방법을 정한다»는 말의 뜻

«체형이 수술 방법을 정한다»는 말의 뜻

진료실에서 «골반뼈가 높아 그 방법은 어렵습니다»라고 말씀드리면 대개 놀라십니다. 뼈의 위치가 수술 방법을 정한다는 것이 낯설게 들리기 때문입니다. 혹시 체형에 문제가 있는 것은 아닌지 걱정하는 분들도 있는데, 문제가 아니라 그저 다른 지형일 뿐입니다.

척추 수술에는 이런 «개인의 지형»이 여럿 있습니다. 아래 마디에 옆에서 닿을 수 있는가를 정하는 장골능의 높이, 그 옆을 지나갈 수 있는가를 정하는 가로돌기의 길이, 구멍이 얼마나 남아 있는가를 정하는 관절의 크기, 그리고 어느 각도로 들어가야 하는가를 정하는 허리의 곡선이 그런 것들입니다. 이것들은 병이 아닙니다. 사람마다 다른 몸의 생김새이며, 평소에는 아무런 불편도 만들지 않습니다.

다만 수술이라는 특정한 작업을 할 때만 조건이 됩니다. 어떤 몸에서는 이 길이 넓고, 어떤 몸에서는 좁은 것뿐입니다. 그래서 어느 병원에서는 그 방법으로 해 준다는 말씀을 들으면, 저희는 영상을 함께 보며 이 지형을 짚어 드립니다. 병원의 방침 차이가 아니라 지형의 차이인 경우가 많기 때문입니다.

그리고 하나 더 말씀드리자면, «길이 하나 막혔다»는 «수술을 못 한다»가 아닙니다. 척추에는 접근하는 길이 여럿 있으며, 막힌 길이 있으면 열린 길로 가면 됩니다. 결국 가장 중요한 것은 어느 길로 가든 병변에 닿는 것이며, 그 판단은 영상 계측에서 나옵니다.

척추 질환 전반이 궁금하시면 척추 질환 정리에서 이어서 보실 수 있습니다.