폐경 이후 골다공증, 뼈 빠짐을 늦추는 생활 관리 핵심

결론부터 말씀드리겠습니다. 폐경 후 첫 5년 동안 여성은 평생 잃을 골량의 약 절반을 잃습니다. 이 시기를 어떻게 관리하느냐가 70대 이후 골절 여부를 결정합니다. 칼슘과 비타민D만 챙기면 된다고 생각하시는 분이 많은데, 그것만으로는 부족합니다.

진료실에서 골밀도 검사 결과를 들고 오신 50대 후반 환자분이 이렇게 물어보신 적이 있습니다. "원장님, 저는 우유도 잘 마시고 멸치도 자주 먹는데 왜 골밀도가 -2.8이 나왔을까요?" 이 질문에 대한 답이 오늘 글의 핵심입니다. 폐경기 골 소실은 칼슘 부족의 문제가 아니라, 에스트로겐이 사라지면서 파골세포(osteoclast)가 통제를 잃는 호르몬 사건입니다.

서울대병원 류마티스내과 전임의 시절, 외래에서 가장 많이 본 환자군이 바로 폐경기 골다공증이었습니다. 그리고 가장 안타까웠던 건, 첫 골절이 일어난 뒤에야 병원을 찾는 분들이었습니다. 골다공증은 통증이 없습니다. 무릎이 시큰거리고 허리가 뻐근한 것은 골다공증 증상이 아닙니다. 골다공증의 첫 증상은 골절입니다. 그래서 더 무섭습니다.

왜 폐경 후 5년이 골의 운명을 결정하는가

뼈는 살아 있는 조직입니다. 정적인 돌멩이가 아니라, 매일 부서지고 새로 만들어지는 동적 평형 상태에 있습니다. 이 작업을 담당하는 두 세포가 파골세포(뼈를 부수는 세포)와 조골세포(뼈를 짓는 세포)입니다. 건축 현장에 비유하면, 파골세포는 낡은 벽을 허무는 철거반이고 조골세포는 새 벽을 세우는 시공팀입니다. 건강한 뼈에서는 두 팀이 정확히 같은 속도로 일합니다. 허문 만큼 짓고, 지은 만큼 다시 허무는 것이죠.

문제는 에스트로겐이 이 두 팀의 작업 속도를 조율하는 현장 감독이라는 점입니다. 에스트로겐은 RANKL/OPG 축이라는 신호 전달 체계를 통해 파골세포의 활성을 억제합니다. 좀 더 구체적으로 설명드리면, 조골세포가 분비하는 RANKL은 파골세포를 활성화시키는 신호 단백질이고, 오스테오프로테게린(OPG)은 이 RANKL을 가로채서 파골세포 활성화를 막는 미끼 수용체입니다. 에스트로겐은 OPG의 발현을 증가시키고 RANKL을 억제해서, 결국 파골세포가 폭주하지 못하도록 잡아두는 역할을 합니다.

폐경이 오면 어떻게 될까요? 현장 감독이 갑자기 사라진 셈입니다. RANKL이 폭증하고 OPG는 줄어들면서 파골세포가 미친 듯이 일을 시작합니다. 동시에 조골세포의 사멸(apoptosis)은 가속화되어 새 뼈를 만드는 속도는 오히려 떨어집니다. 부수는 속도는 빨라지고 짓는 속도는 느려지니, 뼈가 비어가는 것은 시간문제입니다.

이 폭주는 폐경 후 첫 5~7년에 가장 격렬합니다. 이 시기 척추 골밀도는 연간 2~3%씩 감소합니다. 산술적으로 계산하면 5년 만에 10~15%의 골량이 사라지는 셈이죠. 이후에는 연간 0.5~1%의 완만한 감소로 안정화되지만, 이미 잃어버린 골량은 자연 회복되지 않습니다. 그래서 폐경 직후 5년이 골다공증 관리의 골든타임입니다.

여기서 한 가지 중요한 점을 짚고 넘어가겠습니다. 환자분들이 "저는 폐경이 오긴 했는데 골밀도 검사는 한 번도 안 받아봤어요"라고 하실 때가 있습니다. 한국 여성의 평균 폐경 연령은 49.7세입니다. 만약 50세에 폐경이 왔다면 55세까지가 골 소실 폭주 구간이고, 이때 골밀도를 모르고 지나간다는 것은 운명을 운에 맡기는 셈입니다. 첫 골밀도 검사는 폐경 직후 또는 늦어도 폐경 2년 이내에 받으셔야 합니다.

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검사 결과지에서 봐야 할 숫자들

골밀도 검사라고 하면 흔히 DXA(Dual-energy X-ray Absorptiometry, 이중 에너지 X선 흡수계측법)를 말합니다. 이 검사는 요추(L1~L4)와 대퇴골 경부(femoral neck)의 골밀도를 측정해서 두 가지 수치를 줍니다. T-score와 Z-score입니다.

T-score는 20~30대 젊은 성인의 평균 골밀도와 비교한 표준편차값입니다. 이게 우리가 흔히 보는 그 -2.5, -3.0 같은 숫자입니다. T-score -2.5 이하면 골다공증, -1.0에서 -2.5 사이면 골감소증, -1.0 이상이면 정상입니다. 그런데 이 숫자 하나만 보고 끝나면 안 됩니다.

Z-score는 같은 나이대 평균과 비교한 값입니다. 폐경 후 여성에서 T-score는 보통 좋지 않게 나오지만, Z-score가 같이 나쁘다면(예: -2.0 이하) 일반적인 폐경기 골 소실로 설명되지 않는 이차성 골다공증을 의심해야 합니다. 갑상선 기능 항진증, 부갑상선 기능 항진증, 쿠싱 증후군, 만성 신부전, 류마티스 관절염, 다발성 골수종 등이 숨어 있을 수 있습니다.

박윤정 등의 국내 연구(대한류마티스학회지, 2011)에서도 전신홍반루푸스 환자에서 골밀도 감소의 위험인자를 분석했는데, 자가면역 질환이 동반된 경우 폐경과 무관하게 골밀도가 빠르게 떨어진다는 점을 보여주었습니다. 그래서 류마티스 환자의 골다공증은 단순 폐경기 골다공증과 다르게 접근해야 합니다.

또 하나, FRAX 점수라는 게 있습니다. WHO가 만든 10년 골절 위험도 계산 도구인데, 나이, 성별, BMI, 골절 과거력, 부모의 고관절 골절력, 흡연, 음주, 스테로이드 사용, 류마티스 관절염 동반 여부 등을 종합해서 향후 10년간 주요 골다공증성 골절이 발생할 확률을 백분율로 알려줍니다. T-score가 -2.0인 환자라도 FRAX 점수가 높으면 치료를 시작해야 하고, T-score가 -2.7이라도 FRAX가 낮으면 생활 관리부터 강화할 수 있습니다.

골다공증 진단 분류

혈액 검사도 함께 봐야 합니다. 비타민D(25-hydroxyvitamin D), 칼슘, 인, 알칼리성 인산분해효소(ALP), 부갑상선 호르몬(PTH), 갑상선 자극 호르몬(TSH), 신기능 검사(eGFR), 그리고 골 표지자(bone turnover markers) — CTX(C-telopeptide, 골 흡수 표지자)와 P1NP(procollagen type 1 N-terminal propeptide, 골 형성 표지자)입니다. 이 표지자들은 치료 시작 후 3~6개월 만에 약물 반응을 확인하는 데 결정적입니다. 골밀도는 1년에 한 번 측정하지만, 골 표지자는 훨씬 빨리 변하기 때문에 치료 방향을 일찍 조정할 수 있습니다.

당원 내과 데이터를 보면 최근 6개월간 비타민D 결핍 환자가 439명에 달했습니다. 월 평균 73명이 비타민D 결핍 진단을 받고 있다는 뜻인데, 비타민D가 부족하면 아무리 칼슘을 먹어도 장에서 흡수가 되지 않습니다. 그래서 골다공증 평가에서 비타민D 측정은 선택이 아니라 필수입니다.

약을 언제, 얼마나 써야 하는가

골다공증 약물은 크게 두 부류로 나뉩니다. 흡수 억제제(antiresorptive)와 골 형성 촉진제(anabolic)입니다. 앞서 비유한 건축 현장으로 돌아가면, 흡수 억제제는 철거반의 작업을 늦추는 약이고, 골 형성 촉진제는 시공팀에 추가 인력을 투입하는 약입니다.

흡수 억제제 — 비스포스포네이트

가장 널리 쓰이는 1차 약물입니다. 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 이반드로네이트, 졸레드론산이 여기 속합니다. 작용 기전은 흥미롭습니다. 비스포스포네이트는 뼈의 하이드록시아파타이트 결정에 흡착되어 있다가, 파골세포가 그 뼈를 갉아먹을 때 같이 흡수됩니다. 파골세포 내부로 들어간 비스포스포네이트는 메발론산 경로(mevalonate pathway)의 효소인 FPP synthase를 차단해서 파골세포가 세포 골격을 유지하지 못하게 만듭니다. 결과적으로 파골세포가 자기 일을 하다가 죽어버리는 셈입니다.

먹는 약은 매주 또는 매월 한 번, 주사약은 3개월 또는 1년에 한 번 투여합니다. 먹는 약은 흡수율이 1% 미만으로 매우 낮기 때문에 공복에 충분한 물과 함께 먹고, 30분 이상 눕지 않아야 합니다. 식도 자극을 피하기 위한 규칙입니다.

문제는 장기 사용 시 발생하는 비전형적 대퇴골 골절(atypical femoral fracture)입니다. 양규현 등(대한골대사학회지, 2011)이 보고한 바에 따르면, 비스포스포네이트를 5년 이상 사용한 환자에서 정상적인 외력 없이 대퇴골 간부에 골절이 발생하는 사례가 보고되고 있습니다. 그래서 최근 가이드라인은 5년 사용 후 골절 위험도를 재평가하여 약물 휴지기(drug holiday)를 둘지 결정하라고 권고합니다.

데노수맙(Denosumab)

앞에서 설명한 RANKL을 직접 차단하는 단클론 항체입니다. 6개월에 한 번 피하 주사로 투여하는데, 효과는 매우 강력합니다. 다만 결정적인 함정이 있습니다. 데노수맙은 효과가 강력한 만큼 끊는 순간 반동(rebound) 골 흡수가 일어나서 척추 다발 골절이 발생할 수 있습니다. 그래서 데노수맙은 시작하면 평생 유지하거나, 끊을 때는 반드시 비스포스포네이트로 이어받아야 합니다. "한두 번 맞아보고 결정하자"는 식으로 접근하면 안 되는 약입니다.

골 형성 촉진제 — 테리파라타이드, 로모소주맙

T-score가 매우 낮거나(-3.0 이하) 이미 척추 골절이 발생한 환자에게 사용하는 강력한 약물입니다. 테리파라타이드는 부갑상선 호르몬의 N-말단 34개 아미노산을 합성한 약물로, 간헐적으로 주사하면 역설적으로 조골세포를 자극해서 새 뼈를 짓게 만듭니다. 매일 자가 주사로 2년간 사용합니다.

로모소주맙은 더 새로운 약입니다. 스클레로스틴(sclerostin)이라는 단백질을 차단하는데, 스클레로스틴은 Wnt 신호 경로를 억제해서 조골세포 활성을 막는 역할을 합니다. 이걸 차단하면 골 형성이 촉진되고 동시에 골 흡수도 감소합니다. 1년간 매월 주사하고, 이후에는 흡수 억제제로 이어받습니다.

골다공증 약물 비교

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약보다 먼저, 매일 해야 하는 것들

솔직히 말씀드리면, 골다공증 약을 시작했다고 끝이 아닙니다. 약은 골 소실을 늦추거나 어느 정도 회복시키는 도구일 뿐, 일상의 자극이 없으면 뼈는 다시 약해집니다. 뼈는 물리적 자극을 감지해야 자기를 강화하는 조직이기 때문입니다. 이걸 Wolff의 법칙이라고 합니다. 뼈는 자기에게 가해지는 힘에 적응해서 구조를 바꾸는 살아 있는 조직이라는 원리죠.

운동 — 가장 강력한 약

폐경 후 여성에게 가장 효과적인 운동은 체중 부하 운동(weight-bearing exercise)과 저항성 운동(resistance exercise)의 조합입니다. 빠르게 걷기, 계단 오르기, 가벼운 점프 운동은 체중 부하를 만들고, 아령이나 밴드를 이용한 근력 운동은 근육이 뼈를 당기는 자극을 만듭니다. 수영은 심폐 기능에는 좋지만 부력 때문에 뼈에는 자극을 주지 못합니다. 골다공증 환자가 수영만 한다면, 심혈관에는 도움이 되지만 뼈에는 별 의미가 없습니다.

구체적인 처방을 드리겠습니다. 빠르게 걷기를 주 5회, 한 번에 30분 이상, 약간 숨이 차는 강도로 하십시오. 근력 운동은 주 2~3회, 대근육군(허벅지, 엉덩이, 등) 중심으로 하시고, 균형 운동(한 발 서기, 태극권)을 매일 5분씩 하시면 낙상 예방에 큰 도움이 됩니다. 골다공증 환자의 진짜 적은 골밀도 숫자가 아니라 골절입니다. 그리고 골절의 80%는 낙상에서 시작됩니다.

칼슘과 비타민D — 양보다 흡수

성인 여성의 1일 칼슘 권장량은 약 1,000mg, 폐경 후 여성은 1,200mg입니다. 이 양을 음식으로 채우는 게 원칙입니다. 우유 한 잔에 약 300mg, 요거트 한 컵에 약 200mg, 두부 한 모에 약 200mg, 멸치 작은 한 줌에 약 150mg이 들어 있습니다. 식단으로 800mg 정도 섭취하고, 부족한 분량만 보충제로 채우는 것이 안전합니다. 칼슘 보충제를 한꺼번에 1,000mg씩 먹으면 흡수율이 떨어지고 신장 결석이나 심혈관 위험이 증가할 수 있다는 보고가 있어, 200~500mg씩 나누어 식후에 복용하시는 게 좋습니다.

비타민D는 25-hydroxyvitamin D 혈중 농도 30 ng/mL 이상을 목표로 합니다. 한국인의 약 80%가 비타민D 결핍 또는 부족 상태이기 때문에, 보충제 없이 햇볕만으로 채우기는 현실적으로 어렵습니다. 일반적으로 1일 800~2,000 IU의 비타민D를 보충하고, 결핍이 심한 경우 단기간 고용량 처방을 합니다.

식단 — 단백질을 무시하지 마세요

폐경 후 여성이 가장 많이 놓치는 것이 단백질입니다. 뼈의 50%는 콜라겐, 즉 단백질입니다. 칼슘만 챙기고 단백질을 소홀히 하면 뼈의 골조가 부실해집니다. 체중 1kg당 1.0~1.2g의 단백질, 즉 50kg 여성이라면 하루 50~60g의 단백질이 필요합니다. 손바닥 크기의 살코기 두 번, 또는 생선·두부·계란을 매끼 한 가지씩 드시면 됩니다.

이영호 교수(대한류마티스학회지, 2011)가 한국인 주류의 퓨린 농도를 분석한 연구에서도 음주와 대사 질환의 연관성을 다루었는데, 음주는 골다공증과도 직접적으로 연관됩니다. 알코올은 조골세포의 활성을 직접 억제하고 비타민D 대사를 방해합니다. 폐경 후 여성의 하루 음주량은 1잔 이내로 제한하시기를 권합니다.

흡연은 더 명백합니다. 흡연자의 골절 위험은 비흡연자의 2배에 가깝습니다. 니코틴이 에스트로겐 대사를 가속화하고 혈류를 감소시키기 때문입니다.

여름철, 폐경 여성에게 더 위험한 이유

7~8월이 되면 진료실 풍경이 조금 달라집니다. 상세불명의 신경통 및 신경염 환자가 평소 대비 125~138% 증가합니다. 표면적으로는 무관해 보이지만, 폐경기 골다공증 환자에게 여름은 특별히 위험한 계절입니다. 두 가지 이유가 있습니다.

첫째, 여름철 탈수와 어지럼증으로 인한 낙상입니다. 폐경 후 여성은 자율신경 조절 기능이 약해지면서 기립성 저혈압이 잘 생깁니다. 더운 날씨에 수분 섭취가 부족하면 갑자기 일어설 때 어지러워서 넘어집니다. 그리고 이 한 번의 낙상이 대퇴골 골절로 이어지면 1년 사망률이 20~30%에 달합니다. 골다공증성 골절은 그 자체가 사망 원인입니다.

둘째, 요통과 신경통의 혼선입니다. 폐경 후 여성이 갑자기 등이나 허리가 아프다고 오시면 단순 근육통으로 넘기지 말고 척추 압박 골절을 의심해야 합니다. 척추 압박 골절은 통증이 비교적 가벼울 때가 많아서 본인도 모르게 지나가는 경우가 많습니다. 키가 4cm 이상 줄었거나, 등이 점점 굽어 보인다거나, 식사 후 소화가 잘 안 된다(흉추 압박 골절로 횡격막이 눌릴 때)는 변화가 있으면 X-ray나 MRI를 통한 확인이 필요합니다. 채수욱 등(대한골대사학회지, 2011)의 전 척추 시상면 MRI 분석 연구에서도 골다공증성 척추 압박 골절이 다발성으로 발생하는 경우가 드물지 않다는 점을 보여주었습니다.

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맺음말

폐경기 골다공증은 호르몬 사건이지만 결과는 평생을 좌우합니다. 약물만으로는 부족하고, 생활 관리만으로는 한계가 있습니다. 둘을 동시에 시작해야 하고, 그 시작 시점이 폐경 직후일수록 결과가 좋습니다. 골다공증의 첫 증상이 골절이라는 사실을 잊지 마십시오. 골절이 나타나기 전에 골밀도를 측정하고, 비타민D 수치를 확인하고, 단백질을 챙기고, 매일 움직이십시오.

본 콘텐츠는 의학 정보 제공 목적이며, 개인별 차이가 있으므로 전문의 상담을 권합니다.

현명신경외과의원 내과 · 정지인 원장 · 내과 전문의 · 류마티스내과 세부전공
서울대병원 류마티스내과 전임의 수련
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