저자 정보
김상현 원장 / 신경외과 전문의
소속: 현명신경외과의원 / 서울특별시 중구 서소문로 120 ENA빌딩 3층
학회: 대한신경외과학회, 대한척추신경외과학회
검토일: 2026-05-04
본 글은 신경외과/내과 전문의가 작성·검토한 의학 정보입니다.

결론: 모든 디스크가 내시경 수술의 대상은 아닙니다.

모든 디스크가 내시경 수술의 대상은 아닙니다. 단일 분절의 연성 디스크 탈출, 신경공·외측 협착, 신경학적 증상이 한쪽 다리에 국한된 경우가 가장 좋은 적응증이고, 다분절 중심관 협착·심한 석회화 디스크·분절 불안정성이 동반된다면 내시경보다 다른 술식이 더 정직한 답입니다.

진료실에서 MRI를 띄워놓고 환자분께 가장 먼저 듣는 질문이 이겁니다. "선생님, 저는 내시경으로 가능한가요?" 솔직히 말씀드리면, 이 질문에 대답하려면 단순히 "디스크가 있다"는 사실만으로는 부족합니다. 디스크가 어디에 있는지, 어떤 모양인지, 얼마나 굳었는지, 신경이 어디서 어떻게 눌려 있는지를 모두 봐야 답을 드릴 수 있습니다. 6~7월에 가장 많이 듣는 호소가 "다리로 찌릿찌릿 뻗치는 신경통이 한 달째 안 빠진다"는 말인데, 이 시기에 신경통·신경염 진료가 평소보다 80~110% 늘어나는 것은 단순한 우연이 아닙니다. 장마철 활동량 감소, 의자 생활 증가, 에어컨 직접 노출이 겹쳐 잠재된 디스크 병변이 증상으로 터져나오는 시기이기 때문입니다.

내시경 척추 수술이 무엇이고, 왜 적응증이 까다로운가

내시경 척추 수술은 약 7~8mm 직경의 작업관(working channel)을 척추에 직접 삽입해 그 안의 카메라와 미세 도구로 디스크를 제거하는 방식입니다. 절개창은 1cm 미만이고, 근육을 자르지 않으며, 경막을 광범위하게 노출시키지 않습니다.

원리를 보면 마치 내시경 위장 수술과 비슷합니다. 위벽을 통째로 가르지 않고 좁은 통로로 카메라와 집게를 넣어 병변만 제거하는 것처럼, 척추 내시경도 정상 조직을 거의 건드리지 않고 탈출된 수핵 조각만 골라 제거하는 표적 수술입니다.

여기가 오늘 핵심입니다. 이 좁은 통로에서 가능한 일과 불가능한 일이 명확하게 구분된다는 점입니다. 도구의 길이, 카메라의 시야각, 회전 반경의 한계, 출혈 통제의 한계가 모두 적응증을 결정합니다. 외과의가 아무리 숙련되어도 도구가 닿지 않는 부위는 닿지 않습니다.

대한신경외과학회지(JKNS)와 Neurospine(구 Korean Journal of Spine)에 게재된 다수의 척추 내시경 연구가 공통적으로 지적하는 부분이 바로 이 점입니다. 내시경 수술의 성패는 술기 자체보다 환자 선정에서 70% 이상 결정된다는 것입니다. 의학 교과서와 임상 가이드라인이 적응증을 그토록 까다롭게 다루는 이유가 여기에 있습니다.

가장 좋은 적응증 — 어떤 환자가 내시경에 잘 맞는가

적응증을 외워야 할 항목으로 늘어놓기보다는, 내시경이 왜 이 환자들에게 좋은지를 설명드리는 게 이해가 빠릅니다.

첫째, 단일 분절의 연성 디스크 탈출증입니다.

L4-5 또는 L5-S1 한 분절에서, 수핵의 일부가 후방 또는 후외측으로 밀려나와 신경뿌리 하나를 압박하는 경우가 가장 전형적입니다. 이때 디스크는 아직 굳지 않은 상태(연성, soft disc)여야 하며, 내시경 집게로 잡아 빼낼 수 있어야 합니다. MRI 시상면(sagittal) T2 영상에서 수핵의 신호가 검게 죽지 않고 회색~흰색으로 일부 남아 있는, 비교적 젊은 디스크가 이상적입니다.

둘째, 신경공 협착(foraminal stenosis) 또는 추간공 외측 협착입니다.

전통적인 후방 접근(현미경 디스크 절제술)에서는 신경공 외측의 디스크나 협착이 시야 사각지대에 들어가 접근이 까다롭습니다. 반면 측방 경유 내시경(transforaminal endoscopy)은 처음부터 신경공을 통해 들어가기 때문에, 외측 디스크 탈출, 신경공 골극, 황색인대 비후로 인한 신경공 협착에 매우 유리합니다.

쉽게 비유하면 이렇습니다. 집 안의 베란다 코너에 들어가는데 정문(후방 접근)으로 들어가면 거실은 잘 보이지만 베란다 끝 코너는 벽에 가려 안 보입니다. 그런데 측면 창문(측방 접근)으로 직접 들어가면 베란다 코너가 바로 정면에 보이는 것과 같습니다.

셋째, 한 다리에 국한된 신경학적 증상입니다.

좌측 L5 신경뿌리의 마비, 우측 S1 신경뿌리의 감각저하처럼 한 신경의 영역에 증상이 명확히 떨어지는 환자가 가장 좋습니다. 양측 다리 저림, 쪼그려 앉을 때 호전되는 신경성 파행, 회음부 감각이상이 동반된 환자는 다분절 병변을 의심해야 하며 내시경 단독 수술이 부적절할 수 있습니다.

넷째, 보존치료에 6주 이상 반응하지 않은 환자입니다.

당원에서 최근 6개월간 척추협착증으로 내원한 269명을 분석해 보면 신환 비율이 17%로 적지 않은데, 이 중 상당수가 비수술치료로 호전됩니다. 내시경의 적응증은 "수술이 필요한가"라는 1차 판단을 통과한 환자들 중에서 결정됩니다. [[관련글: 내시경 척추 수술이란 — 절개 1cm의 최소침습 디스크 치료]]에서 자세히 다룬 것처럼, 신경성형술·풍선확장술 등 비수술치료를 충분히 시도한 후에도 호전이 없는 경우라야 의미가 있습니다.

내시경이 어려운 디스크는 따로 있다

이 부분이 환자분들이 가장 궁금해하시는 영역인데, 직설적으로 말씀드리겠습니다. 내시경으로 무리하게 시도하면 결과가 나쁜 디스크들이 분명히 존재합니다.

석회화된 디스크(calcified disc)는 어렵습니다.

오래 방치된 디스크는 탈출된 수핵이 굳어 뼈처럼 단단해집니다. 마치 굳어버린 치약 같은 상태인데, 내시경의 작은 집게로는 부서지지 않고 미끄러집니다. 다이아몬드 드릴이나 초음파 절삭기를 동원하면 일부 가능하지만, 작업 시간이 길어지고 신경 손상 위험이 올라갑니다. 임상 경험상 50대 후반 이후에 발견되는 중심성 석회화 디스크는 미세현미경 수술이 더 안전합니다.

중심관 협착이 심한 다분절 협착증은 한계가 있습니다.

L3-4, L4-5, L5-S1 세 분절 모두에서 양측 신경공 협착과 중심관 협착이 동반된 80대 환자에게 내시경 단독으로 충분한 감압을 하는 것은 현실적으로 어렵습니다. 내시경의 작업 반경에는 한계가 있고, 양측 후관절의 두꺼워진 황색인대를 모두 제거하려면 시간과 통증이 기하급수적으로 늘어납니다. 이런 경우 양측 미세현미경 감압술(bilateral decompression via unilateral approach)이나 척추 유합술이 더 적절합니다.

분절 불안정성(spondylolisthesis grade 2 이상)이 있다면 다른 선택입니다.

전방전위증이 1단계(척추체의 25% 미만 미끄러짐)까지는 내시경 감압술로 증상이 좋아질 수 있지만, 2단계 이상으로 미끄러져 있고 굴곡-신전 단순방사선에서 동적 불안정성이 확인된다면 감압만으로는 부족합니다. 신경을 풀어주어도 척추뼈가 흔들리는 한 통증은 재발합니다. 이때는 유합술이 동반되어야 하므로 내시경 단독 적응증에서 제외됩니다.

골다공증성 척추 변화에 관한 국내 골대사학회지 연구에서도 보듯이, 척추체 자체의 구조적 결손이나 동적 불안정이 있으면 감압만으로 해결되지 않습니다. 이 점은 의학 교과서가 일관되게 강조하는 원칙입니다.

마미증후군(cauda equina syndrome)은 응급 적응증이 다릅니다.

배뇨·배변 장애, 회음부 안장 마취가 발생한 마미증후군은 24~48시간 이내에 광범위 감압이 필요한 응급 상황입니다. 이때는 내시경의 정밀함보다 빠르고 광범위한 감압이 우선이므로, 통상 후방 미세현미경 감압술이 표준입니다. 일부 숙련 술자가 내시경으로 시도하기도 하지만, 표준 적응증으로 권장되지 않습니다.

내시경 vs 현미경 수술 — 무엇을 기준으로 선택하나

표를 보시면 알 수 있듯이, 내시경이 모든 면에서 우월한 것이 아닙니다. 절개와 근육 손상 측면에서 절대적으로 유리하지만, 석회화·다분절 병변·응급 마미증후군에서는 분명한 한계가 있습니다.

대한통증학회지(Korean J Pain 2020)에 발표된 한국인의 통증 인식과 치료 만족도 조사를 보면, 환자들이 가장 중요하게 여기는 것은 단순한 절개 크기보다도 통증 호전의 지속성과 재발률입니다. 적응증에 맞지 않는 무리한 내시경 수술은 단기 만족도는 높을지 몰라도 재발과 재수술로 이어져 결국 환자에게 손해입니다. 이는 임상예방의료의 근거 평가 원칙(대한의사협회지 2011)에서도 강조되는 지점이며, 단기 결과보다 장기 추적 결과를 기준으로 의사결정해야 한다는 의학적 상식과도 일치합니다.

수술 전 반드시 확인해야 할 영상 소견 5가지

진료실에서 환자분의 영상을 검토할 때 항상 보는 5가지가 있습니다.

첫째, 디스크의 신호 강도(MRI T2 시상면)입니다. T2 영상에서 수핵이 검게 떨어지지 않고 회색~흰색이 일부 남아 있어야 연성 디스크일 가능성이 높습니다. 완전히 검게 죽은 디스크(black disc)는 이미 탈수가 진행되어 굳어 있을 확률이 높습니다.

둘째, 디스크 조각의 위치와 크기입니다. 축상면(axial)에서 신경뿌리가 어디에서 어떻게 눌리는지를 확인합니다. 후외측(paracentral), 신경공형(foraminal), 신경공외측형(extraforaminal) 중 어디에 위치하는지에 따라 접근 방법이 결정됩니다.

셋째, 분절 불안정성입니다. 기립 굴곡-신전 단순방사선에서 척추체 전위가 3mm 이상 동적으로 움직이거나 각도 변화가 10도 이상이면 동적 불안정성으로 판단합니다. 이 경우 감압만으로는 통증 재발이 흔합니다.

넷째, 골다공증 동반 여부입니다. 골밀도 검사(DEXA)에서 T-score가 -2.5 이하라면 수술 후 척추체 미세골절 위험이 있어 신중한 평가가 필요합니다. 척추체 자체의 강도가 약하면 어떤 수술을 하더라도 재발 위험이 올라갑니다.

다섯째, 신경학적 결손의 정도입니다. 근력 저하가 5단계 중 4 이상으로 유지되고 있는지, 아킬레스건 반사·슬관절 반사가 보존되는지, 회음부 감각이 정상인지를 직접 검진합니다. 마비가 진행 중이라면 수술 시기를 더 앞당겨야 합니다.

수술 후 회복과 재활 — 적응증에 맞춰 받았을 때의 회복 곡선

적응증에 맞는 환자가 내시경 수술을 받으면 회복은 빠릅니다. 일반적으로 다음과 같은 경과를 보입니다.

수술 당일~2일째. 다리로 뻗치던 통증(방사통)은 마취가 풀린 직후부터 70~90% 사라지는 경우가 많습니다. 절개 부위 통증이 약간 있지만 진통제로 충분히 조절됩니다.

3~7일째. 수술 부위 통증도 점차 가라앉습니다. 가벼운 일상생활은 대부분 가능합니다. 단, 무거운 물건 들기와 허리를 깊게 굽히는 동작은 피해야 합니다.

2~4주차. 보행과 일상 업무 복귀가 가능합니다. 사무직은 통상 1~2주 내, 가벼운 업무는 2~3주 내 복귀가 일반적입니다.

4~12주차. 코어 근육 강화 운동을 시작합니다. 척추 신전근, 복횡근, 다열근을 강화하는 운동이 핵심이며, 이는 재발 방지의 가장 강력한 보호 인자입니다.

수술로 신경 압박은 즉시 풀렸지만, 주변 연부조직의 염증과 부종이 가라앉는 데는 최소 4~6주가 걸립니다. 마치 손가락 힘줄이 13세 이후에는 재생력이 떨어지는 것처럼, 디스크 주변 인대와 후관절 활액막도 한번 손상되면 회복에 시간이 필요합니다. 이 시기에 무리하면 재손상으로 이어집니다.

대한재활의학회지에 게재된 척추 수술 후 재활 관련 연구들과 의학 교과서가 공통적으로 강조하는 부분은 수술 후 12주 이내의 능동적 코어 강화 운동이 1년 후 재발률을 의미 있게 낮춘다는 점입니다. 단순히 누워 쉬는 것이 아니라, 적극적인 능동 운동이 회복의 핵심입니다.

자주 묻는 질문

Q. 디스크가 크면 내시경으로 안 되나요?

크기 자체보다 모양과 굳기가 더 중요합니다. 매우 큰 디스크라도 연성이고 후외측에 위치한다면 내시경으로 충분히 제거할 수 있습니다. 반대로 작아도 석회화되었거나 중심부에 깊이 박혀 있으면 내시경이 어렵습니다. MRI 신호 강도와 위치가 우선이고, 절대적 크기는 그 다음 기준입니다.

Q. 내시경 수술 후 재발률은 얼마나 되나요?

적응증에 맞게 시행된 경우 1~2년 내 재발률은 5~10%로 보고되며, 이는 미세현미경 디스크 절제술과 큰 차이가 없습니다. 재발의 가장 큰 위험 인자는 수술 자체보다 환자의 비만, 흡연, 코어 약화, 직업적 반복 동작입니다. 즉 수술 후 생활 습관과 재활이 재발률을 결정합니다.

Q. 50대인데 디스크가 굳어 있다고 합니다. 내시경이 가능한가요?

T2 MRI에서 디스크가 완전히 검게 죽어 있다면 석회화 가능성이 높아 내시경이 어려울 수 있습니다. 하지만 일부분만 굳고 다른 부분은 연성이라면 가능한 경우가 많습니다. 직접 영상을 보고 판단해야 하며, 단순히 "나이가 많으니 안 된다"는 것은 잘못된 판단입니다.

Q. 내시경 수술과 신경성형술은 어떻게 다른가요?

신경성형술은 카테터로 약물을 주입해 유착과 염증을 풀어주는 비수술치료이고, 내시경 수술은 실제로 디스크 조각을 제거하는 수술입니다. 적응증이 완전히 다릅니다. 신경성형술로 6주 이상 호전되지 않거나 신경학적 결손이 진행될 때 내시경 수술을 고려합니다. [[관련글: 충격파 받지 말아야 할 사람 — 절대·상대 금기 체크]]에서 다룬 비수술치료의 금기 원칙처럼, 모든 치료는 적응증과 금기가 명확히 구분되어야 결과가 좋습니다.

Q. 마미증후군이라고 들었는데 내시경으로 가능한가요?

마미증후군은 응급 상황입니다. 배뇨·배변 장애와 회음부 마취가 동반되었다면 24~48시간 이내에 광범위 감압이 필요하며, 내시경의 좁은 작업 반경으로는 충분한 감압이 어렵습니다. 표준은 후방 미세현미경 감압술입니다. 시간이 지체될수록 신경 회복률이 급격히 떨어지므로, 적응증을 따지기 전에 빠른 수술이 우선입니다.

Q. 여름철에 다리 신경통이 심해졌는데 디스크 때문일까요?

6~7월에는 신경통·신경염 진료가 평소보다 80~110% 증가합니다. 장마철 활동량 감소, 의자 생활 증가, 에어컨 직접 노출이 겹쳐 잠재된 디스크 병변이 증상으로 터져나오기 쉬운 시기입니다. 다만 다리 신경통이 모두 디스크는 아닙니다. 근근막통증, 이상근증후군, 말초신경 포착도 비슷한 증상을 만들 수 있으므로 MRI와 신경학적 검진으로 감별해야 합니다.

Q. 수술 후 평생 무거운 물건을 못 드나요?

그렇지 않습니다. 수술 후 3~6개월간 코어 강화를 충분히 한 환자는 일상적인 물건 들기, 운동, 직업 활동에 거의 제약이 없습니다. 다만 척추를 깊이 굽히면서 무거운 물건을 들어올리는 동작(예: 허리를 굽혀 바닥의 박스 들기)은 평생 무릎을 굽혀 들어올리는 자세로 교정하시는 것이 좋습니다. 이는 수술 여부와 관계없이 모든 성인에게 권장되는 자세입니다.

맺음말

내시경 척추 수술은 잘 맞는 환자에게는 절개 1cm짜리 작은 수술이지만, 안 맞는 환자에게는 무리한 도전이 됩니다. 단일 분절 연성 디스크, 신경공 협착, 한 다리에 국한된 신경 증상이라는 세 박자가 맞으면 망설일 이유가 없고, 다분절 협착·석회화·분절 불안정성이 동반된다면 다른 술식이 더 정직한 답입니다.

수술이 필요한지부터 어떤 수술이 맞는지까지는 영상 한 장으로 결정되지 않습니다. 환자분의 직업, 활동 수준, 동반 질환, 영상 소견, 신경학적 결손을 종합해 판단해야 합니다. 적응증을 정확히 파악하는 의사를 만나는 것이 결국 가장 좋은 결과를 만드는 첫걸음입니다.

본 콘텐츠는 의학 정보 제공 목적이며, 개인별 차이가 있으므로 전문의 상담을 권합니다.

---

현명신경외과의원 · 김상현 원장 · 신경외과 전문의 (20년 경력) 서울특별시 중구 서소문로 120 ENA센터 3층 · 1661-6610

참고문헌

1. 지용철, 이시우 (1998). Cervical Far Lateral Disc Herniation Case Report. J Korean Neurosurg Soc 27:80-82 (1998).
2. 공병준 외 5명. Far Lateral Lumbar Disc Herniation Combined Approach. J Korean Neurosurg Soc.
3. 이경석, 권영준, 도재원, 윤일규 (1999). Factitious Herniated Lumbar Disc - Case Report. J Korean Neurosurg Soc 28:269-272 (1999).
4. 조원호 외 5명 (2002). Brown-Sequard Syndrome from Cervical Disc Herniation. J Korean Neurosurg Soc 31:392-394 (2002).
5. 저자 미상. Foraminal Lumbar Disc Herniation Diagnosis. J Korean Neurosurg Soc.

---

현명신경외과의원

• 주소: 서울특별시 중구 서소문로 120 ENA빌딩 3층
• 전화: 1661-6610
• 김상현 원장 / 신경외과 전문의
• 사업자등록 104-91-45592
• 본 콘텐츠는 의학 정보 제공 목적이며, 개인별 차이가 있으므로 전문의 상담을 권합니다.